一例肝移植术后患者行冠状动脉旁路移植术诊疗分析
患者 男性，58岁，主因“劳累后胸闷憋气1个月余”入院。1个月前患者曾因劳累后胸闷憋气就诊于外院，予以阿司匹林、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪等药物予以冠心病二级预防，后因频繁发作入我院住院治疗。入院后冠状动脉造影提示：冠状动脉左主干+ 三支血管病变。其中左主干开口狭窄85%。左回旋支开口狭窄约70%。右冠状动脉狭窄最重约60%~70%，后降支开口狭窄约90%。患者既往曾于4年前因“乙肝肝硬化”行肝脏移植术，术后恢复良好。术后规律服用免疫抑制剂他克莫司、西罗莫司。入院诊断为：①冠心病，不稳定心绞痛，窦性心律，心界不大心功能II级（NYHA分级）；②肝硬化，肝移植术后。
患者于入院4 天后转入我科。行冠状动脉搭桥术，术中乳内动脉搭前降支、大隐静脉序贯搭钝缘支及对角支，手术顺利。术后第2天开始予口服免疫抑制剂与冠心病二级预防药物，随后给予以头孢米诺抗感染。因患者于术后第6日出现肝功能损害，复查血生化提示：谷草转氨酶94 IU/L、谷丙转氨酶54 IU/L。给予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱、双环醇等药物保肝治疗后转氨酶逐渐恢复正常并于术后第10日出院。出院后继续予以冠心病二级预防治疗并口服免疫抑制剂。
讨论
目前在我国，肝移植术后行冠状动脉搭桥术的患者还较为少见。但随着近几年器官移植术逐渐成熟，术后生存率逐渐升高，移植患者数量在我国逐渐增多，今后会有更多接受器官移植术的患者需要接受冠脉搭桥术。本例患者围手术期的处理经验总结如下：①围手术期怎样控制感染的发生：患者长期服用免疫抑制剂，而在围手术期使用免疫抑制剂的同时必然会增加感染风险。据国外文献报道，感染是实质性脏器移植术后患者行心脏手术围手术期的主要并发症之一。我科在此例患者的抗感染治疗上：a.在术后积极予以头孢米诺行预防性抗感染治疗，并适当延长抗生素使用时间；b.密切监测患者血象及体温，并注意检验结果的动态变化；c.为减少外源性感染，术后加强呼吸道护理，早拔管、脱机，并在血流动力学稳定之后及时拔除了有创监测通道；d.术后根据患者血生化结果，积极补充白蛋白等血液制品，改善全身营养状况。但因输血可能会增加感染风险，在术后未行输血治疗。患者于术后未出现明显感染征象，伤口愈合良好。②围手术期怎样使用免疫抑制剂及减少肝损伤：由于患者为肝移植术后患者，心脏手术中血流动力学的变化、术中及术后相关药物的使用对患者肝脏的损伤是不可避免的，如果术后出现急性肝衰竭，更是会增加围手术期死亡风险。
在此例患者的治疗中：a.由于体外循环对患者血流动力学影响较大，造成的全身炎症反应较非体外循环更严重。据相关文献报道，针对腹腔实质脏器移植术后患者，非体外循环下行冠脉搭桥术更有利于高危患者。故针对此例患者我科采用非体外循环下的冠脉搭桥；b.在术中麻醉药物的选择上，在与我院麻醉科会诊后，尽量选择对肝功能影响小、不经肝代谢的药物。例如术中肌松药物的选择上，选用对肝功能影响最小的阿曲库铵；c.在密切监测患者术后转氨酶的基础上，尽量不使用对肝脏有损伤的药物；d.为减少围手术期出现排斥反应的风险，患者于手术当晚拔除气管插管6小时后及时规律予以口服免疫抑制剂治疗。患者曾于术后第6 日转氨酶轻度升高，在给予积极保肝药物治疗后，转氨酶恢复正常。③肝移植对冠心病远期预后的影响：有研究表明，免疫抑制剂如他克莫司、西罗莫司等会对脂代谢有影响，尤其是西罗莫司，其高脂血症发生率高达30%。而作为冠心病的高危因素，高脂血症更是会影响冠脉搭桥患者的远期预后。
针对这点，a. 在患者出院之后，瞩患者继续行冠心病二级预防治疗，规律服用扩冠、抗血小板及降脂药物；b.瞩患者适量运动，注意饮食；c. 瞩患者在出院后定期复查血脂情况，以及时调整降脂药物维持稳定的血脂水平，积极预防动脉粥样硬化。综上，肝移植术后并非心脏手术的禁忌证，在围手术期注意相关问题并给予积极处理，可以获得很好的治疗效果。
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