作者：Gregory Y H Lip（英国伯明翰大学心血管医学教授，伯明翰阿斯顿大学血栓形成和血管科学客座教授，丹麦奥尔堡大学心血管医学副教授，塞尔维亚贝尔格莱德大学心脏学客座教授）

    卒中预防是房颤管理的核心。首先要识别出较低卒中风险、不需要进行任何抗凝治疗的患者（男性CHA2DS2-VASc评分=0,女性CHA2DS2-VASc评分=1）；接下来，对伴有其他的卒中危险因素的患者（女性CHA2DS2-VASc评分≥2,男性CHA2DS2-VASc评分≥1）提供有效的预防措施。

    有效的卒中预防实际上是指口服抗凝药（OAC），不管是给予良好控制、调整剂量的维生素K拮抗剂（VKA,如华法令），还是非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOACs,新型口服抗凝药）。如果使用维生素K拮抗剂，面临的问题是需要将患者的国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0.指南推荐良好的抗凝控制是指INR在治疗范围内的时间（TTR）控制在70%以上。TTR与VKA治疗的有效性和安全性相关，较高的TTR值与较低的血栓栓塞和出血风险相关，而较低的TTR（<60%）与较高的血栓栓塞和出血风险相关。

    对于新诊断房颤患者的抗凝治疗，使用SAMe-TT2R2评分可以帮助识别哪些患者（SAMe-TT2R2评分在0–2之间）用VKA效果较好（TTR≥70%）。另一方面，SAMe-TT2R2评分>2者应用VKA的效果没那么好，因而需要更加注意监测INR,这部分患者可能使用NOAC的效果较好。我们不进行“华法林负荷试验”,而是先对患者进行3-6个月的VKA治疗，只有在患者TTR不理想的情况下才允许改为NOAC治疗。这种方法所导致的结果是：如果患者在进入队列的初始阶段可能就有不理想的TTR,可能导致潜在的致命性和毁灭性卒中风险。

    在一些诊断明确并且已经接受VKA的患者中，临床随访包括抗凝记录手册中的INR值。如果患者TTR不理想（<60%,尽管我们改善了抗凝治疗），对这部分患者我们会考虑由VKA改为NOAC.停用VKA后，允许INR约接近2.0,然后开始使用NOAC.因为NOAC起效较快，故不许需要过渡治疗。

    随着多种NOAC用于临床，我们可以根据特定患者的情况选择药物。例如，在出血风险较高（HAS-BLED评分≥3）的患者中，应用NOAC较为安全（如，阿哌沙班110mg bid或阿哌沙班）。在肾功能受损时（如肌酐清除率≈30 ml/L），我们就需要谨慎应用NOAC,选用不太依赖肾脏排泄的药物，如阿哌沙班和利伐沙班。应该避免应用达比加群，因为这种药物主要通过肾脏排泄。为最大程度上降低缺血性卒中（如尽管TTR正常的再发卒中患者），可以考虑给予达比加群150 mg,一天2次。

    我的许多患者在开始服用口服抗凝药物的时候参加了咨询和教育，主要针对应用抗凝药物的依从性及预防措施。部分咨询的过程是根据服用的药物而有所区别。如，为避免消化道不良反应建议不要空腹服用达比加群；此外，利伐沙班需要和食物一起服用。定期的随访需要评估临床发生的任何变化（如出血问题）及监测肾功能。