冠状动脉痉挛的临床研究进展

　冠状动脉痉挛（coronary artery spasm,CAS）是指由冠状动脉平滑肌一过性的异常收缩而导致心肌缺血的一组临床病征，他不仅是变异性心绞痛的发病机制，而且也是许多缺血性心脏病包括急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）的重要病理生理基础。因此越来越受到广大临床工作者的重视。现就CAS的研究现状及进展综述如下。

    1  发病机制

    CAS的发病机制尚不完全明确，根据目前国内外学者的研究表明，可能主要与血管内皮细胞功能障碍以及血管平滑肌细胞的收缩反应性增高有关。

    1.1  CAS与血管内皮细胞  血管内皮是一个多功能的器官，他的完整性是维持血管正常生理功能的基础，血管内皮功能障碍可能是血管疾病病理机制的重要因素之一。

    正常情况下，血管内皮细胞可以持续合成和分泌一氧化氮（NO），NO由血管内皮舒张因子（endothelium-derived relaxing factor,EDRF）在体内由L-精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）催化下生成，NO是强烈的内源性血管扩张因子，可以调节血管的紧张度及血流量。研究表明，在CAS患者中可以发现局部和循环的NO合成减少或活性的降低，内皮依赖性的舒张作用减弱，阶段性痉挛性收缩加强［1］。有学者对CAS患者内皮源性的NOS（eNOS）基因所有外显子进行了研究，发现eNOS基因G894T的突变与CAS有关［2，3］，由于CAS患者中可能存在eNOS基因的缺失或突变,导致eNOSmRNA表达减少或错义,而使冠状动脉局部eNOS的活性及含量下降,导致NO合成减少。另一方面，高胆固醇血症对eNOS活性、细胞内信号传导的影响及诱导其内源性抑制物的产生也在一定程度上影响了内皮NO合成过程［4～6］。还有吸烟、胰岛素抵抗、肥胖等因素都似乎对血管内皮合成和释放NO产生不利作用，但具体机制还有待于进一步研究。

    此外，包括内皮素（endothelin,ET）等缩血管物质的增多可能与CAS的发生有着密切的关系。总之，各种内皮相关的缩血管因子的增多、舒血管因子的减少以及其比例失调都参与了CAS的发病机制。

    1.2  CAS与血管平滑肌细胞（vascular smocth Muscle cells,VSMC）  VSMC的收缩功能依靠细胞内钙离子的增高，而L型钙通道、RyR通道和BKCa通道三者相互作用形成的功能单位调节着钙离子的内流；另外，血管激动剂作用于G蛋白偶联受体，激活磷脂酶C（PLC）以产生第二信使三磷酸肌醇（IP3）,后者作用于受体使肌质网IP3通道释放钙离子，是细胞内钙离子释放的主要途径。当胞质中钙离子达到激活浓度时,便与钙调蛋白（CaM）结合,继而再与肌球蛋白轻链激酶（MLCK）结合为三元体而激活,活化的MLCK使肌球蛋白头部轻链发生磷酸化,形成磷酸肌球蛋白,并激活其上的Mg2+-ATP酶使之分解ATP产生能量令横桥划动,于是平滑肌便收缩［7］,而肌球蛋白轻链磷酸酯酶（MLCP）与MLCK在收缩过程中作用相反,两者活性的动态平衡决定了平滑肌的收缩幅度［8］。NO舒张血管的机制即为直接激活平滑肌细胞的可溶性鸟苷酸环化酶使cGMP产生增多,继而使肌凝蛋白轻链脱磷酸,导致平滑肌舒张。相关动物试验证明，CAS模型动物VSMC的肌动蛋白轻链的磷酸化作用是增强的［9］，而PKC途径和Rho途径均参与了MLCK的激活和（或）MLCP活性的抑制［10，11］，导致了CAS的发生。

    2  CAS的临床表现

    1959年，Prinzmetal首先报道了变异型心绞痛，发作时以静息性胸痛和心电图ST段的抬高为临床特点［12］，直到70年代冠状动脉造影才证实CAS导致变异型心绞痛的发生。据国内外病例研究报道，典型的CAS患者发作主要以静息状态下的胸痛或者胸闷为主，呈典型心绞痛样发作，胸痛较剧烈，伴濒死感及出汗，发作时间多为午夜12点至清晨7～8点［12，13］，发作时伴有心电图相应导联ST段的抬高，随着胸痛的缓解，抬高的ST段可回落至等电位线，若CAS持续发作不缓解可进展至急性心肌梗死甚至猝死［14，15］。心电图运动试验结果取决于冠状动脉狭窄程度，大多数患者呈阴性或无能运动过后恢复期出现缺血性改变，未发生心肌梗死患者核素心肌灌注显像负荷试验呈反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为阶段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥、乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出阶段性冠状动脉痉挛［16］。

    国内向定成［17］通过临床研究提出非典型性CAS在临床更为常见，此类患者常见于生活或工作压力较大的中年患者，亦以静息性胸痛或胸闷为主要表现，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作时心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变，运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支冠状动脉痉挛。

    推测CAS患者是否伴有ST段的抬高，取决于冠状动脉痉挛严重的程度。当CAS发作严重血管接近次全闭塞，造成透壁性心肌缺血时,多表现为心电图相应导联ST段抬高［18，19］，当CAS发作并不是很严重，同时血管远端有良好的侧支循环或小的分支血管痉挛时多表现为ST段的压低而不是抬高［20］，由于上述非ST段抬高的冠状动脉痉挛患者多是缺血不完全所致,其临床症状亦多不典型［17］。

    3  CAS的诊断

    对于有上述典型症状的患者，应在发作时行常规心电图检查或者动态心电图检查，发作时未能捕捉心电图者可行运动心电图检查或者核素心肌灌注显像负荷试验以寻找心肌缺血之客观证据，若条件许可，可行冠状动脉造影和激发试验以助确诊。

    激发试验主要分为无创性和有创性两种，无创性激发试验主要指过度换气试验（hyperventilation test）和冷加压试验（cold pressor test），有创性激发试验主要是指冠状动脉内乙酰胆碱试验和**试验。过度换气激发CAS的原理可能是过度换气导制呼吸性碱中毒，Na+-H+交换增加，随后Ca2+-Na+交换增加，细胞内钙离子增多，促发平滑肌细胞的收缩［21］。冷加压试验的原理可能是通过交感神经反射增强［22］，一方面**平滑肌α-受体收缩增强，另一方面交感兴奋导致血流增快，代谢增加，介导内皮依赖性的血管平滑肌舒张，但CAS患者往往存在血管内皮的损伤及内皮功能的紊乱，此效应降低，因此导致CAS。因为敏感性和特异性不高，以上两种试验目前已不作为常规诊断ACS的方法。**试验是指冠脉内注入**诱发CAS,是目前常用的冠状动脉痉挛激发试验，**是血管平滑肌α-受体和5-羟色胺的激动剂，可激发CAS。国内外试验中向冠脉内注入**6～50 μg，CAS多于3 min内发生［23，24］，并可出现血压下降、心律失常等并发症，冠脉内注入硝酸甘油多可缓解。乙酰胆碱试验相对于**试验有着同样的敏感性和特异性，但是副作用少、安全性高，已逐渐用于临床CAS的诊断［25，26］。乙酰胆碱是内皮依赖性血管扩张剂，在正常生理情况下，通过释放NO使血管平滑肌收缩，但在CSA患者冠状动脉内注入乙酰胆碱却能导制冠状动脉的痉挛，这可能与血管内皮的损伤及内皮功能的紊乱有着密切的关系［27］。但是在试验中乙酰胆碱的剂量、注入的时间以及CAS阳性标准的判断上国内外尚未形成统一的标准［26，28，29］。国内研究发现，以血管狭窄90%为阳性标准，在60 μg时阳性率达到高峰，敏感性达92%，与血管狭窄99%、100 μg剂量的方案相比，小剂量方案（最大60 μg）结合90%狭窄率标准不仅可以提高敏感性，不影响特异性，而且能够减少不良反应的发生率，更加安全，因而更加适合中国人的诊断要求［26］。

    向定成［30］在对52例临床怀疑ACS患者进行了运动心电图和201Tl心肌灌注显像潘生丁负荷试验，其中48例心肌核素灌注显像呈反向再分布现象，冠状动脉激发试验阳性者42例，单纯反向再分布预测ACS的灵敏度和特异度分别为100%和40%，但是结合静息性胸闷和运动试验阴性三者预测ACS的灵敏度和特异度可达到98%和90%，得出结论：反向再分布可能是冠状动脉痉挛的特征之一，同时具备静息性胸闷、运动试验阴性和反向再分布是预测冠状动脉痉挛较理想的非创伤性方法。

    4  CAS的治疗

    4.1  一般治疗  CAS的发病机制尚未完全明了，因此给防止带来了一定的困难，国内外研究发现吸烟和高脂血症是CAS的危险因素［31～33］，提示劝导患者戒烟和调脂治疗对于预防ACS的发生有着重要的临床意义。另外，ACS也可以发生在冠状动脉粥样硬化的基础之上，因此，积极防止冠心病、高血压、糖尿病，改变生活方式，避免过度劳累、寒冷和精神**，保持情绪的稳定等都显得非常有必要。

    4.2  药物治疗

    4.2.1  钙离子拮抗剂  钙离子拮抗剂为目前治疗CAS的主要药物，钙拮抗药的选择应根据患者的心律、心功能等情况选择非二氢吡啶类或二氢吡啶类钙拮抗药，其中以地尔硫卓艹为首选，当心律偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙拮抗药，由于多数患者在夜间发作，可根据患者症状及发作特点建议在睡前服用长效钙拮抗药。不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞药。

    4.2.2  降脂类药物  血脂控制的目标应按美国ATP Ⅲ补充方案或中华心血管病委员会所制订的血脂防止建议，根据患者所合并的其他危险因素水平而确定，在饮食控制的基础上可选用他汀类药物或贝特类药物等。

    4.2.3  抗血小板药物  抗血小板治疗应按动脉粥样硬化患者的要求采用单一阿司匹林100 mg/d长期坚持服用，不能耐受者可以氯比格雷替代。

    4.3  介入治疗  绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；同时从冠状动脉造影和血管内超声可见，冠状动脉痉挛患者的血管病变以轻度阶段性狭窄或弥漫性内膜增生为主，不宜施行介入治疗。只有在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死，且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。

    若能坚持上述控烟、调脂、抗血小板及钙拮抗药综合治疗措施，绝大多数ACS患者的长期预后良好。