1.病例

患者，男，48岁，因“突发意识不清2h”入院。既往有“高血压病”病史5年，长期不规则服用降压药，具体用药不详，血压未监测。入院查体：T36.5℃，呼吸频率（RR）20次/min，心率（HR）78次/min，血压（BP）153/102mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。昏迷评分（GCS）8分，双侧瞳孔直径0.3cm，对光反射迟钝，颈软，刺痛右上肢定位，右下肢回缩，左侧肢体无明显活动，病理征阳性。头颅CT示右基底节区脑内血肿，血肿量约60ml，中线左移10mm。

头颅CTA未见明显血管畸形。予急诊行内镜下经额中回入路基底节区血肿清除术+右侧脑室外引流术+颅内压监护术，手术顺利，术后意识转清，复查头颅CT脑内血肿清除干净，予改善脑循环等治疗。术后第5天复查头颅CT提示血肿腔出现积液，动态头颅CT检查提示血肿腔积液逐渐增多，中线逐渐移位。术后2周患者意识变差，意识昏睡，头颅CT提示中线移位明显，环池消失，脑干受压，予急诊行去大骨瓣减压术，术中B超定位下穿刺血肿腔并留置引流管，流出黄褐色液体约30ml，送生化检查示白细胞计数8×106/L，红细胞计数0.14×109/L，蛋白定性阳性4+，蛋白定量542mg/dl，葡糖糖0.5mmol/L，氯离子118mmol/L。

术后第1天意识好转，第3天拔除血肿腔引流管，第5天复查头颅CT中线基本居中，环池清楚。术后2周转康复医院康复治疗，术后3个月患者恢复良好，左侧肢体肌力恢复至4级。

2.讨论

高血压脑出血起病急，病情进展快，具有较高的病死率和致残率，发病率逐年上升，每年全世界范围内的发病率为（10～30）/10万，新发病400万/年，我国是高血压脑出血高发病率国家。近年来开展的神经内镜辅助下高血压脑出血手术是一种微创、高效的手术方式，具有损伤小、血肿清除率高级预后良好的特点，疗效优于显微手术治疗，逐渐成为神经外科医生治疗高血压脑出血的一种术式选择。

本例患者血肿长条形，选择经额中回入路内镜下基底节血肿清除，术后复查头颅CT示血肿清除干净，血肿清除率高。去小骨瓣后脑压偏高，直接置入神经内镜操作鞘会造成脑压进一步增高，造成周围脑皮层挤压损伤甚至嵌顿骨窗的风险增加，为减少手术损伤，本例选择递层减压的方式。首先以10号引流管B超引导下穿刺血肿腔，引流出部分液态血后脑压下降，可见大脑皮层张力明显变小。

再置入内径较小的内镜操作鞘清除部分血肿，脑压进一步下降，脑皮层皱缩，张力变小，弹性增加。最后，再置入内径稍大的内镜操作鞘进一步清除残留血肿，彻底止血。秉着尽量减少手术副损伤、减少脑牵拉的理念，所以脑皮层造瘘口很小，这客观上为血肿腔积液积聚创造了条件。血肿腔内由于坏死脑组织、止血纱布以及少许残留血肿的存在，具有高蛋白、高渗透压的特点，这为血肿腔积液提供了物质基础，本例血肿腔积液生化检查证实了高蛋白、高渗透压的特点。脑皮层造瘘口小，可能进一步闭合，造成血肿腔密闭，血肿腔与蛛网膜下腔不能互通，血肿腔内积液不能引流到蛛网膜下腔稀释吸收，最后积聚越来越多，造成占位效应，引起相关临床症状。

本例术后第5天出现血肿腔积液，颅内放置引流管常规24～48h内拔除，故血肿腔内早期放置引流管可能不能解决积液问题。内镜下基底节区血肿清除术后血肿腔积液的发病率较低，关于如何解决血肿腔积液问题，笔者体会如下：（1）尽量清除血肿，减少血肿残留量，客观上减少引起血肿腔积液的物质基础，同时减轻血肿分解后的有毒物质造成的脑组织水肿；（2）在止血效果确切的前提下，尽量减少止血纱布等止血材料的使用；（3）大小合适的脑皮层造瘘口，既减少手术的副损伤，又保证血肿腔与蛛网膜下腔、硬脑膜下腔保持通畅，避免积液积聚。高血压脑出血的首选手术方式肯定具有微创、高效的特点，在力求高血肿清除率的同时，希望将并发症影响降到最小，神经功能得到最大的保留和恢复。

神经内镜下高血压脑出血手术切口小，直径3cm左右的骨瓣可以满足手术暴露问题，有效的缩短开颅手术时间，减少手术失血量。神经内镜下高血压脑出血手术是在30°内镜直视下操作，具有抵近观察、视野良好的优点，有效的避免了肉眼及显微镜下的视野盲区，增加了血肿清除率，并且有效确切的止血减少了术后再次出血的风险，优于CT定位下血肿软通道穿刺引流术。

内镜下血肿清除术在血肿腔内操作，操作轻柔，没有脑压板的牵拉，减少了对正常脑组织及血管的机械性损伤，降低了术后脑水肿的程度，具有损伤小的优点。B超、3D-Slicer以及神经导航与神经内镜的结合使用可以进一步的精准定位血肿，规划好操作鞘的穿刺方向及深度，增加血肿清除率的同时可以减少医源性副损伤。因此，神经内镜下高血压脑出血手术被越来越多的神经外科医生应用于临床，在部分医院已经作为高血压脑出血的首选手术方式。