腰椎术后相邻椎间隙布鲁氏菌病病例分析
布鲁氏菌病是因革兰氏阴性杆菌感染所造成的疾病，脊柱是最常见的感染部位。腰椎术后相邻椎间隙布鲁氏菌病在脊柱感染中甚为罕见。本院2019年4月收治1例腰椎术后相邻椎间隙布鲁氏菌病患者，总结报告如下：
病例介绍
患者，女，69岁，首次因“腰痛伴双下肢麻痛8年，加重3d”入院。患者8年前开始腰痛，伴双下肢麻痛，疼痛不严重，休息后可缓解，腰椎MRI检查示L4/5椎管狭窄，多次采取保守治疗，症状反复发作。入院前3d患者不慎扭伤腰部，腰痛剧烈，伴有双下肢放射性麻痛。患者既往有糖尿病、肝脓肿病史。因腰痛剧烈、睡眠极差、身体虚弱，先行保守治疗，肿瘤标志物检查正常、全身骨扫描显示L4/5代谢异常、MRI示L4/5椎管狭窄（图1a）。入院查ESR14mm/h、CRP18.9mg/L，2周后ESR26mm/h。CPR13.8mg/L。行止痛、营养、理疗等保守治疗2周后，疼痛症状不见好转，患者及家属要求手术治疗，遂行腰椎后路固定减压椎间植骨融合手术，术后腰痛症状明显减轻，双下肢麻痛症状消失。术后2个月患者再次出现腰痛，并间断发热，体温最高39℃，家属怀疑因虚弱导致的“感冒”，当地诊所给予输液及口服解热镇痛药物治疗，腰部疼痛及发热症状缓解。术后3个月来院复查，腰椎X线片示L4/5间隙骨质融合良好，无感染迹象，L3/4间隙变窄，伴有终板破坏（图1b）。腰椎MRI示L3/4间隙感染，椎旁脓肿形成（图1c、d）。以“腰椎术后感染”入院治疗。发病以来，患者精神饮食尚可，体重未见明显减轻。
体格检查：体温37.6℃，呼吸19次/分，脉搏97次/分，血压128/86mmHg。查体：腰部活动受限，L3/4双侧椎旁肌压痛明显，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢肌力及肌张力正常。腰椎CT示L3/4间隙骨质破坏，L4/5间隙骨质融合（图1e）。此时基本排除术后椎间隙感染，诊断为邻近间隙感染。查血培养（-），结核T细胞（-），PPD试验（-），降钙素原（-），类风湿因子（-），白细胞计数11.37×109/L，血沉28mm/h，C反应蛋白50.8mg/L，钠125mmol/L，钾3.0mmol/L。再次详细询问病史，患者有近40年的牛羊接触史，查布氏杆菌凝集试验1：320（+）。经当地传染病医院会诊后，诊断为腰椎术后相邻间隙布鲁氏菌感染。行严格卧床，纠正电解质紊乱，营养支持，给予利福平+多西环素+链霉素足量全程联合抗感染治疗。6个月后腰痛症状明显缓解，复查血常规、CRP、ESR等指标恢复正常，复查X线片示L3/4椎体已融合（图1f）。患者要求出院。
讨论
术前诊断要明确。患者首次入院有CRP和ESR增高，身体虚弱，有肝脓肿病史，此时应该怀疑有感染的可能，但腰椎MRI以及骨扫描均没有发现感染表现，而患者的双下肢麻痛及MRI显示的椎管狭窄，将医生对疾病的判断引向了另外一个方向，且术后症状缓解，更加证实这个方向的正确。但忽略了患者近40年的牛羊接触史和布鲁氏菌的长潜伏期，没有在术前进行布鲁氏菌的筛查。腰椎术后发生邻近间隙感染的病例非常少，而发生邻近间隙布鲁氏菌感染的病例更是罕见。关凯曾报道腰椎术后3例邻近间隙感染的病例，分别是结核杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。他们分析认为血源性感染的可能性大，可能与邻近节段退变、老年患者、长节段固定、多次手术史、合并内科疾病及肿瘤等有关。分析本病例，患者发生邻近间隙感染可能有以下几个原因：①既往肝脓肿病史，机体免疫力差；②同时合并糖尿病，饮食睡眠差，身体虚弱；③近40年的牛羊接触史，羔羊接生均由患者操作；④腰椎融合术后，患者由于长期腰痛突然减轻甚至消失，术后下床行走，导致邻近间隙应力增加。
布鲁氏菌病是最广泛的人畜共患病之一，全世界每年发病人数约50万人。布鲁氏菌病的潜伏期通常为1~4周，有的长达几个月。所以，该患者很可能在首次入院时已经存在布鲁氏菌病。临床表现为非特异性症状，如发热、寒战、乏力、关节肌肉疼痛等。本病应与结核病、传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病和恶性肿瘤等做好鉴别。脊柱布鲁氏菌病的发病率为8%~53%，常发生在50~60岁。腰背部疼痛是最常见症状，椎管脓肿可导致脊神经受压。符合以下2条及以上者即可确诊：①血培养阳性；②标准血清试管凝集试验抗体滴度≥1：160；③X线片、CT或骨扫描检查证实脊柱受累；④病理结果证实为非结核性肉芽组织。非手术的适应证：①早期初治病例；②局部症状轻；③无明显椎管内脓肿、死骨；④脊柱稳定性好；⑤无神经功能障碍。抗菌药物治疗的目的是治疗急性感染，缓解症状，防止复发。手术治疗的适应证：①药物治疗>3个疗程后腰痛仍无好转；②较大、难以吸收的椎旁脓肿；③椎体破坏灶≥1cm、关节突破坏、病理性骨折，影响脊柱稳定性；④椎管内脓肿、炎性肉芽肿、坏死椎间盘使脊髓、马尾或神经根受压。手术方案为彻底清除病灶、植骨融合内固定，术后继续行抗菌药物治疗。
本例患者因L3/4间隙骨质破坏不严重，仅涉及椎间盘及上下终板，无明显神经症状，采用严格保守治疗，症状缓解明显。本例报道旨在加强对布鲁氏菌病的重视，对高危人群加强筛查，尤其是术前，更应该引起重视，加强相关病史询问，做到早发现、早治疗，避免发生严重的并发症。
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