脑脓肿合并艾森曼格综合征的麻醉管理-2

②控制肺动脉压。患者入室后应立即面罩吸纯氧，改善氧合，减轻肺血管收缩，降低肺动脉压，减少右向左分流。早期用于降低和控制围术期肺动脉高压的药物有硝普钠、硝酸甘油等。但这些药物由于在控制肺血管阻力时缺乏选择性，不能有效地控制肺高压且常会同时导致体循环阻力的下降，因此早期临床应用效果欠佳。近年来，在肺动脉高压治疗上，出现了许多靶向治疗药物如内皮素受体拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素及其类似物等，在肺动脉高压患者中取得很好的疗效。凯时主要成份为前列腺素E，是强效肺血管扩张剂之一，其首次经过肺循环时60%～90%被15－羟基前列腺素脱氢酶代谢，可选择性扩张肺血管。前列腺素E可抑制血小板凝集，抑制血管平滑肌增生，使血管平滑肌停止异常生长，恢复血管正常功能，提高手术安全性，同时还能增加冠状动脉血流，利尿，保护心肌。有实验显示用较小剂量前列腺素E时，MPAP和PVR的下降速度和幅度都远较MAP和SVR大。随着剂量增大，PVR和MPAP的下降就减缓，同时越来越多的前列腺素E超过肺的代谢能力并进入体循环，使MAP和SVR的下降速度增快。

③维持体循环阻力。麻醉药物以及血管扩张药如硝酸甘油、前列腺素E会降低了体循环的压力，容易诱发肺动脉高压危象。在艾森曼格综合征患者手术期间合理使用血管扩张药及肾上腺素能受体激动药物，既降低肺动脉压和肺循环阻力，又维持了正常的体循环阻力。去氧肾上腺素以激动α肾上腺素受体为主，可收缩外周动脉和静脉，有效增加外周循环阻力和回心血量，且不引起心率增快，不增加心脏做功，是临床上纠正低血压的强力药物，但其能否应用在肺动脉高压患者中一直存在争论。有研究指出，在体外循环发生急性肺高压危象时经中心静脉右心房内应用前列腺素E，同时经左心房应用去氧肾上腺素，肺循环阻力和脉动脉压力非常显著下降，而体循环和血压显著升高，心率明显下降，循环趋于平稳。

④完善的监测、控制液体输入量。该例患者术前合并心衰，心功能Ⅲ～Ⅳ级，麻醉及手术风险极大，任何降低体循环阻力的情况都可能使紫绀加重，诱发肺动脉高压危象，麻醉及术中必须维持体循环阻力、降低肺循环阻力，且患者心功能状况对容量的耐受性极差，因此使用Flotrac/Vigileo监测血流动力学指标。Flotrac/Vigileo血流动力学监测具有微创、准确和动态的的特点，比常规监测更全面地反映血流动力学变化。其连接方便、使用方法简单，在动脉通路上连接Flotrac，通过Vigileo分析动脉波形测定心输出量（APCO）。其监测原理是应用Flotrac公式：APCO=PR×（σap×χ）连续计算心排出量。其中，PR为患者的脉率;σap代表患者动脉压力标准差，是评估脉搏压的指标;χ则是通过对动脉波形分析得出的函数，与患者的年龄、性别、体表面积及血管顺应性等相关，是评估患者个体不同情况下血管张力的指标。

通过Flotrac传感器与Vigileo监测仪联合使用，可获得患者连续心输出量（CCO）、连续心排指数（CCI）、每搏输出量（SV）、每搏量变异度（SVV）、外周血管阻力（SVR）及外周血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标。有研究显示APCO监测血流动力学指数SV、SVI、SVR及SVRI等与PAC有很好的可比性。SVV是应用FloTrae换能器监测循环相关指标中的一项重要内容。SVV是通过（SVmax－SVmin）/SVmean计算出来，在反映患者前负荷状态的同时，可以通过及时、准确地反映液体治疗情况，体现了心脏对液体治疗的敏感性，是评价循环系统的一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标。在APCO与PAC在容量监测中，将SVV与CVP、左心室舒张末面积指数（LVEDAI）、胸腔内血容量指数等反映前负荷的压力及容量性的静态参数进行了对比研究，结果显示，功能性参数SVV预测液体反应性的价值高于静态参数，研究提示我们，在液体治疗后，静态参数没有像SVV那样及时准确地反映出患者的前负荷变化，所以说只使用静态参数来判断和评价患者的前负荷是片面的。

SVR可反映后负荷，CO及SV可反映心肌收缩力、前负荷及后负荷。Flotrac/Vigileo血流动力学监测对于判断患者病情、评价心功能复苏水平，确认干预治疗效果以及容量状态监测具有明显临床价值，指导目标导向液体治疗。该例患者术中出现多次血压下降，均通过Vigileo血流动力学监测指标，准确判断原因，予以正确处理。若按照常规监测，只能根据经验盲目予以补液或血管活性药，若使用不当将加重患者心脏负荷，增加右向左分流，出现肺高压危象或心衰，引起不良后果。

⑤加强呼吸管理。由于缺氧与代谢性、呼吸性酸中毒可使肺血管收缩，因此术中应充分供氧、适度过度通气，维持二氧化碳分压在25～30mmHg，以降低肺循环阻力及右心后负荷。尽量降低气道压力，过高的气道压力可使肺循环阻力增加，加重右向左的分流。

⑥避免栓塞。在麻醉过程中严格消毒，注意无菌;在输液和用药时特别注意防止气泡进入静脉，避免由于麻醉操作和静脉用药产生新的感染和外周栓塞。

⑦术后患者恢复良好自主呼吸，血氧饱和度维持90%以上，尽早拔管，避免气管导管对患者刺激，引起气道痉挛，肺动脉压增高，加重右向左分流。

3.结论

术中患者多次出现血压下降，通过Flotrac/Vigileo血流动力学监测指标，准确判断原因，予以正确处理，合理补液以及使用血管活性药物，避免增加右向左分流，防止肺高压危象或心衰引起的不良后果。总之，患者围手术期间的充分准备，麻醉方案的合理选择，使得手术顺利进行。