卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种医源性并发症，通常具有自限性，但是在很多情况下可能会危及患者生命。OHSS可能导致卵巢明显增大，某些较严重患者可能会出现大量腹水、血容量减少、血液浓缩、胸腔积液、电解质紊乱、少尿以及血栓栓塞等病理性改变。中至重度OHSS发生率是所有卵巢刺激周期的0.2%-2%。

目前为止，OHSS的病理生理原因尚属未知，其重要特征为毛细血管通透性增加，诱发液体从血管间隙转移至第三间隙，进而导致多余的血液积聚和血管内脱水。腹腔内富含蛋白质液体的积聚导致腹内压升高，可能影响呼吸系统、心血管系统、肾脏、胃肠道和肝脏系统。人类绒毛膜促性腺激素（hCG）是通过促进各种血管活性物质，如血管内皮生长因子（VEGF）的产生，使血管通透性增加，进而引发OHSS的主要因素。有关研究显示，OHSS患者并发肺水肿的原因在于毛细血管通透性过高。

病例报告

患者，女，26岁。不孕，BMI 24，多囊性卵巢，曾接受体外受精（IVF）治疗。使用重组FSH 225IU 10天进行卵巢刺激，卵巢排出多个卵泡，卵巢增大，盆腔或腹腔内液体增多（图1）。

图1：受刺激的卵巢排出多个卵泡

肌内注射hCG 10,000 IU 36小时后，活体取出26个卵子。随后肌内注射醋酸亮丙瑞林3.6mg，片剂卡麦角林0.5mg/天，建议服用8天，以预防OHSS。卵子受精，胚胎冷冻保存。入院第二天，患者主诉腹痛，体检发现，腹部柔软，腹围89cm，生命参数稳定，尿量足。超声检查（USG）显示，双刺受刺激卵巢增大，盆腔和腹腔内存在少量自由液体。接下来的几天，患者腹痛，腹胀，便秘，恶心呕吐症状加重。

图2：卵巢增大，盆腔内存在自由液体

5天内，患者腹围从89cm增至99cm，USG显示盆腔或腹腔内存在自由液体，中度腹水（图2和3）。

初始采取保守治疗手段，使用晶体液，静脉注射白蛋白20%（100cc）12小时，并检测重要参数和输入输出图。之后的数天，患者出现张力性腹水伴双侧下肢水肿，慢慢发展为全身肿胀症状。给予其静脉注射低分子量肝素（LMWH）以预防血栓类并发症。

图3：大量腹水

下肢彩色多普勒超声检查正常，USG显示双侧下肢淋巴管扩张。病情恶化为进行性呼吸困难和少尿。患者胸部USG正常，无胸腔积液证据。虽然血液动力学有所改善，但是，少尿和张力性腹水症状并无缓解，患者腹围增至110cm。

经会诊，最终决定采取治疗性穿刺术，以减轻下腔静脉和深静脉受压迫症状。术中排除1.5L腹水。接下来的两天内，患者尿量增加，但是出现了呼吸困难，咳嗽症状，并咳出粉红色泡沫样痰。听诊发现，双侧吸气性爆裂音，呼气喘鸣，空气吸入量减少。采取辅助疗法-限制液体，给予利尿剂（氟尿嘧啶），静脉注射抗生素和雾化治疗。之后的5天，患者腹胀以及呼吸系统症状减轻，USG检查无腹水证据，病情好转。第19天，患者出院，随访10天，患者无症状，USG检查正常。

讨论

多囊卵巢综合征（PCOS）患者经促性腺激素治疗后，OHSS发病率高于其他因素诱发的无排卵不孕患者。OHSS是一种自限性疾病，某些严重患者可能需要住院治疗。关于利尿剂的使用，一方面由于利尿剂可能使血管内容量进一步减小，所以在血液浓缩初始阶段应避免使用此药物；另一方面，如果患者出现少尿症状，尽管血管内体积扩大，但是在密切监测血液动力学的情况下，也可以使用利尿剂。对于腹水或少尿引发明显不适症状的患者，应考虑穿刺术。所有患有严重OHSS的患者均应进行血栓预防。只有当肝炎、过量白蛋白超载、肾脏功能损伤、病毒感染、OHSS恶化风险以及心脏储备减少的肺水肿风险患者证实患有低蛋白血症时，才可给予静脉注射白蛋白治疗。患者出现呼吸困难症状的原因可能是腹水和罕见的OHSS表征，如胸腔积液、肺水肿、肺不张、ARDS和心包积液。肺水肿是一种罕见的、能够致命的OHSS并发症。严格的液体管理和利尿可以预防患者出现呼吸系统疾病后遗症。

本例中，肺水肿病发于治疗后期，患者的血液动力学正在改善。治疗初始阶段，患者已经出现严重的呼吸困难，腹水和双下肢及背部水肿症状，给予其低分子肝素以预防深静脉血栓和肺栓塞。由于出现呼吸困难，双侧脚踏严重水肿症状，行穿刺术。之后，患者尿量增加，水肿症状减轻，病情好转。恢复期肺水肿是液体从血管外转移至血管内，使血管内容积增大诱发的。对于OHSS患者，应以临床症状为依据，早诊断、早治疗。

总结

适当的患者筛查，个性化刺激方案，谨慎使用药物以及抑制hCG可降低OHSS患病风险。在治疗过程中，临床医生应采取紧急治疗措施，并结合多学科管理方案进行管控。

医脉通编译自：Mishra V, Roy P, Choudhary S, Aggarwal R, Hokabaj S, Saini SR. Ovarian hyperstimulation syndrome and pulmonary edema – a rare complication. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2017;6:1154-7.