1.病例

患者，女，75岁。因“腰部疼痛、不适伴双下肢麻木1个月余，排尿困难2周”于2013年2月28日入院。患者病程中无畏寒、发热、全身乏力等其他症状，既往无腰穿及腰骶部外伤病史，无明确的免疫功能低下疾病，无糖尿病及静脉滥用抗生素史。入院时查体：患者神清语利，四肢活动自如，双上肢肌力Ｖ级，双下肢肌力Ｖ-级，双下肢、肛周麻木感，足背感觉障碍，导尿管在位。

腰椎MRI平扫示，骶尾部椎体呈溶骨性破坏，并可见大小约4.2 cm×2.7 cm×2.7 cm的占位性类圆形肿块（图1a），T1WI呈等信号、T2WI呈高信号；增强扫描示病灶呈环形强化，腔内信号不均，局部可见强化。血常规：白细胞正常；血沉增快。术前诊断：脊膜瘤？骶椎脓肿？经常规术前准备，于3月2日行后路骶椎病变切除术，手术以S2为中心在腰骶部做中线切口，打开椎板后即见淡黄色病变组织，质地偏韧，显微镜下切开包膜即见黄白色脓液，考虑病灶为脓肿，用无菌注射器抽吸脓液10ml送检培养，双氧水及庆大霉素溶液反复冲洗脓腔，探查神经根与病变粘连，游离并切除脓肿壁组织送病理检查，脓腔内留置上下两根引流管，翻转部分椎旁肌覆盖。术后脓液培养示大肠埃希菌，根据培养调整抗生素，常规抗感染治疗2周，脓腔引流管予抗生素定时高位冲洗、低位引流。术后1周复查MRI示，病灶范围明显缩小（图1b）。病理检查报告为坏死及炎性肉芽组织（图2）。经治疗双下肢麻木缓解，尿管拔除后小便可自解，于2013年3月19日出院。随访3个月，患者原有症状基本消除，脓肿无复发。

图1患者手术前后的MRI表现（a：术前T2WI矢状位；b：术后）

图2病理结果示坏死及炎性肉芽组织（HE×40）

2.讨论

在椎管内脓肿中，最常见者为硬脊膜外脓肿，其次为硬脊膜下与脊髓内脓肿。在硬脊膜外脓肿中又以胸腰段硬脊膜外脓肿多见。感染主要通过以下3种途径传播：（1）血液及淋巴系传播；（2）局部感染直接蔓延；（3）异物或医源性因素造成细菌种植。

近年来，随着封闭、穿刺及手术等介入手段的增多，医源性感染的机会也在增加。细菌培养可以确定感染的细菌类型，一般为金黄色葡萄球菌，少见者为链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎双球菌。但骶椎椎管硬脊膜外脓肿相对少见，综合可能的致病因素，考虑病因主要为腰椎间盘突出症行骶管封闭、腹部手术行骶管硬膜外麻醉或腰骶部外伤等。

本例患者的特点为，无明确全身感染灶；无寒战、发热等感染症状；周围血白细胞不高；无任何腰骶部外伤及侵袭性手术操作史。因此，术前一度考虑脊索瘤、神经鞘瘤的可能，而对于该患者病灶的来源，考虑为老年女性盆腔炎症血行播散或脊椎骨髓炎蔓延可能。骶椎椎管内硬脊膜外脓肿的手术原则是切除病变部位椎板，达到减压目的；尽可能的清除脓液及坏死组织，避免损伤硬脊膜，将感染带入蛛网膜下腔而造成蛛网膜下腔感染；术中、术后用含抗生素的生理盐水反复冲洗脓腔并保持引流通畅；同时行脓液培养，若为结核杆菌感染，还需进行规范化抗痨治疗。虽然骶管内脓肿极其少见，但治疗上与其他节段的脓肿并无差异，其关键在于早期诊断、及时手术减压和规范化抗炎治疗。

本例患者的治疗经过表明，根据脓液培养结果应用敏感抗菌药物治疗一定时期是必要的，同时术中应用手术显微镜尽可能清除脓肿、剥离脓腔壁，减少对神经根的牵拉及硬脊膜的损伤，而这些正是确保手术效果、减少术后复发的有力保障。