临床资料

患者男性，40岁。“摔伤后左腕部疼痛、肿胀畸形、活动受限2h”于2014年9月30日在我院急诊就诊。查体：左腕关节明显肿胀、畸形，可见皮下瘀斑，无皮肤水泡及破损，腕关节功能活动受限，五指感觉、血运及活动良好。急诊X线提示左桡骨远端粉碎性骨折（图1a、1b见封三）。诊断：左桡骨远端骨折，左尺骨茎突骨折。

治疗：全麻下行左桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术。术中见骨折断端尤其是掌侧关节面严重粉碎，掌侧有一大小约2CM×3CM骨片游离，桡骨茎突处有一约0.5CM×1CM骨片，同时周边见多个碎骨片，断端松质骨部分压缩缺如。清除断端血肿及软组织，通过撬拨、按压等使骨折复位。直视和透视下复位均满意后，左侧桡骨远端解剖型T形接骨钛板掌侧固定。术后左腕关节正侧位片如图1c、1d（封三），可见骨折端及关节面位置满意，内固定物位置和长度均良好，掌倾角及尺偏角满意。

患者术后腕关节石膏外固定3周，间断五指屈伸活动锻炼。出院后分别于术后30d、60d复查，出现腕关节背伸活动受限，但掌屈功能和前臂旋前、旋后功能可。其腕关节正侧位X线提示：左桡骨远端骨折术后桡骨远端骨质短缩移位，下尺桡关节分离（图2见封三）。患者以“左桡骨远端骨折术后骨折再移位”再次入院行手术治疗。

手术过程：取左腕原手术切口长7CM，切开皮肤、皮下瘢痕，延桡侧腕屈肌腱鞘和桡动脉之间分离并牵向两侧，牵开屈指肌腱，显露旋前方肌并桡侧切开分离。可见T型接骨板远端被大量骨痂及纤维组织包裹，内侧柱粉碎并向近端塌陷。清除接骨板周围骨痂，去除接骨板，可见接骨板下约1.5CM×2CM骨片未愈合，桡骨远端短缩、关节面塌陷，软骨大部分缺损，桡骨茎突呈粉碎状，周围骨质可见明显吸收。打开关节囊见舟状骨、月骨明显向掌侧移位，腕关节掌侧关节面剥脱严重，向掌侧脱位。牵引状态下试行复位，因掌侧骨质及关节面缺损严重、内侧柱塌陷无法有效复位及恢复解剖形态。

故于左侧髂骨内板取一大小约2.5CM×2.5CM骨块修剪为桡骨远端桡掌侧关节形状，在牵引下撬拨、按压骨折块复位。将游离骨片覆盖缺损并填塞松质骨，克氏针临时固定，透视下桡骨远端正侧位显示复位满意，取蝶状锁定解剖接骨板置于掌侧，逐次拧入螺丝钉，透视检查见骨折对位对线满意，掌倾角、尺偏角恢复。关闭腕部及髂骨部切口。术后4dX线如图3a、3b（见封三）。患者术后腕部石膏保护性外固定2周，出院后每周复查一次，截止目前腕部无畸形，骨折恢复顺利，内固定物位置及稳定性良好。术后60d腕关节正侧位X线平片如图3c、3d，腕关节功能活动满意（图4，见封底）。

讨论

桡骨远端骨折是前臂及手部骨折中发病比例最高的骨折类型，在急诊骨折中占有1/6的比例，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的1/4左右。发病群体主要为儿童（6~10岁）和老年群体（>60岁）。本病发生于年轻患者，多属于暴力损伤。对部分B型关节内骨折和C型复杂的关节内骨折（AO分型）多行切开复位掌侧锁定钢板内固定手术治疗，具有快速改善功能的优势。

本例患者属于AO分型的C2型，关节内骨折合并复杂干骺端骨折，掌侧关节面严重粉碎，背侧关节面完整（巴通骨折）。分析其损伤机理为运动时摔倒，左手着地，腕关节背伸，应力由腕骨传递至掌侧关节面，造成关节面和干骺端粉碎骨折，并向掌侧移位，属暴力性损伤引起桡骨远端骨折。骨折端粉碎严重，复位后极不稳定，所以手术治疗为首选。我们选用解剖型T形锁定钢板，不但维持桡骨远端的解剖结构，而且锁定固定后的稳定性可以起到支撑作用，维持桡骨的长度和关节面的完整性。在解剖型T形锁定钢板掌侧固定同时，给予术后继续石膏外固定。由于关节面骨折粉碎严重，骨折固定的牢固性受到影响。

Beck研究认为，在掌侧关节面剪切骨折（AOB3.3）中，掌侧骨皮质的完整程度和桡骨远端月状关节面塌陷程度影响内固定的稳定性。其认为月状关节面皮质<15mm，或月状关节面塌陷>5mm均是内固定松动所致固定失败的主要原因。此患者掌侧关节面严重粉碎，并且康复过程中急于功能锻炼，早期去掉石膏并开始大范围功能活动，从而导致内固定物松动、骨折移位、关节面塌陷，并最终导致关节脱位。再次手术的目的是复位脱位的关节，恢复桡骨长度，尽可能维持远端骨折复位后的解剖形态，最大程度的改善关节功能。术中可见桡骨远端短缩，关节面塌陷，关节软骨大部分缺损，桡骨茎突粉碎，周围骨质明显吸收。打开关节囊见舟状骨、月骨明显向掌侧移位，腕关节掌侧关节面剥脱严重。

所以，即使复位骨折片和关节脱位，但桡骨远端因继发损伤已经失去了完整的关节面，导致关节面严重缺损。鉴于其桡背侧关节面完整，我们进行了自体髂骨取骨重建桡掌侧关节面的大体结构，恢复腕关节掌倾角、尺偏角，并采用掌侧解剖型蝶形锁定钢板固定，术后严格石膏外固定。术后X线摄片显示重建后的关节掌倾角和尺偏角恢复，关节位置满意。术后60d的功能活动满意，无关节畸形。X线提示骨折内固定稳定，无骨折移位及内固定松动情况。

髂骨取骨不但重建了腕关节的大体结构，提供机械支撑，而且自体骨诱导骨生长的作用，可以促进骨折愈合，减少外固定时间，早期开始功能锻炼，从而减少并发症的发生。我们采用髂骨取骨重建腕关节掌侧解剖结构，影像学评价满意，短期内功能恢复较好，但长期效果有待我们进一步追踪观察。