碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌
流行趋势
碳青霉烯类药物曾是抵抗携带超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的最锐利武器，随着碳青霉烯类药物的广泛使用，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率持续上升，在全球范围内广泛流行，中国CHINET细菌耐药性监测显示碳青霉烯药物对肺炎克雷伯菌耐药率从2009年2%至2013年超过10%，而且这些细菌常常同时携带能够抵抗利福平、红霉素、链霉素、氯霉素等抗菌药物的多种耐药基因，给临床治疗带来极大的困难。有研究表明由产KPC酶碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌引起的感染病死率高达33%，显著高于碳青霉烯敏感细菌引起的感染病死率9%。
碳青霉烯药耐药机制
肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯药物机制主要是产生各种水解酶，如A类碳青霉烯酶KPC、金属β内酰胺酶NDM、IMP、WIM；KPC是中国地区分离的肺炎克雷伯中最常见的碳青霉烯酶，其可以水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有的β-内酰胺类抗生素，且仅轻微或不被克拉维酸抑制，给临床治疗带来极大困难。其次是外膜蛋白缺失致渗透性降低，药物进入细菌内困难，其中OMP35和OMP36两种外膜蛋白表达降低最常见。其它耐药机制还有外排泵高表达、靶位点改变等；通常多种耐药机制同时存在，协同导致高水平耐药。
最常见的KPC耐药基因播散机制
2001年在美国Yigit等在肺炎克雷伯菌中首次发现KPC型碳青霉烯酶基因，随后相继在法国、以色列、哥伦比亚、中国、希腊、英国、阿根廷、巴西、挪威和瑞典报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，呈全球蔓延之势。携带KPC耐药基因肺炎克雷伯菌主要以ST258克隆株播散，在中国主要是ST11型克隆株，最常见的KPC耐药基因都位于结合型质粒上，在肺炎克雷伯菌中主要是F型可结合型质粒，可在不同细菌间广泛播散。国外KPC耐药基因周围是Tn4401转座子，中国地区菌株KPC耐药基因周围是Tn1721转座子，Tn4401转座子和Tn1721转座子携带KPC耐药基因在不同细菌质粒间播散。
预防
2010年美国临床实验室标准化委员会推荐下调肠杆菌科细菌碳青霉烯药物药敏折点，小于等于1微克每毫升为敏感，使之前定义为中介的细菌界定为耐药，实验室应及时更新，准确检测。实验室检测到碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌应及时通知临床，不论是感染还是定植的患者都应该尽量安排单间，无单间时，可将相同病原患者安排在同一房间；隔离房间物品都应视为污染物品，接触应使用手套；执行可产生飞沫操作时加穿隔离衣、护目镜、口罩、帽子。
治疗
耐药监测结果显示碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌对常用的抗菌药物均高度耐药，新诺明、多粘菌素、替加环素有较好抗菌活性；MIC<8微克每毫升时，亚胺培南有一定效果；单用多粘菌素效果不佳，可联合氨基糖苷类、碳青霉烯类、替加环素或磷霉素；对于严重感染的病人大剂量替加环素疗效更优。
