出凝血疾病的实验室诊断及临床应用
止血和血栓是一门新兴的边缘学科，近10年来，取得了很大的进展，临床各科几乎无一不步及止血一血栓问题，除了对出血性疾病的筛选与确诊外，还用于对各种血栓性疾病与血栓前检查和预测，易拴症的评价，DIC的实验诊断以及对各种抗凝治疗患者的用药指导和预后估计等。例如，内科领域中由于肝细胞损害造成肝脏的广泛出血，心脑血管疾病的血栓形成严重的心肌梗塞；由于妊娠高血压综合症引起多发性血栓形成等等。异常出血和血栓形成是外科手术中常见的并发症，异常出血在外科手术中的发生率为0．05—4％，而在心脏手术中则高达12％，严重时可导致手术失败
，病人伤残，甚至死亡，必须引起高度重视。总之，在血液病、糖尿病、高血脂血症、心脑血管病、心胸外科手术治疗等领域的研究，诊断与治疗方面，止血与血栓检验无一不具有重要意义。
当前，有关凝血，抗凝及纤溶的检验，在临床实验室越来越普及，检验项目也越来越多。
下面就有关试验给予简单介绍。
一、凝血部分
(一)凝血酶原时间(PT)
功用：1． PT延长见于先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症；获得性见于肝脏疾病、DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症等，是监察口服抗凝治疗作为口服抗凝药的可靠指标。
2． PT缩短见于先天性因子V增多症，长期口服避孕药，血栓前状态和血栓性疾病等。
(二)纤维蛋白原(FIB)
临床上主要用于先天性纤维蛋白原异常，弥漫性血管内凝血和严重肝脏疾病，以观察纤维蛋白原减少程度，在糖尿病、心脑血管病、烧伤、手术后和某些急性传染病，血浆纤维蛋白耗可能增高，血浆凝固性有增强的倾向。
功用：1．监察凝血功能，用于手术前和血栓的溶拴，抗凝治疗。
2．诊断局部缺血心脏疾病的危险性。
3．预防血栓形成(独立因素)。
4．肿瘤病人的化疗。
(三)活化部分凝血活酶时间(APTT)
功用：1．手术前检查内源性途径凝血因子-Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ。
2．检查是否存在某因子有特殊抑制物。
3．是肝素治疗(监测肝素的首选指标)，凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段。
(四)凝血酶时间(TT)
肝素或类肝素物质增多(如肝素治疗中，SLE和肝脏疾病等)，AT-Ⅲ活性增高，血中FDP增高(DIC)；低纤维蛋白原病和异常纤维蛋白原血症时TT延长。
功用：1．监察纤维蛋白形成过程。
2．推测纤维蛋白原的浓度(质、量)。
3．检查凝血抑制物是否存在(如肝素、AT-Ⅲ等)。
4．检查纤维蛋白分解物是否存在。
(五)凝血因子(Factor)
Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子等，可测定单一因子的缺乏和缺乏程度．用于先天性或获得性因子缺乏疾病的检查。
具体介绍如下:
因子Ⅷ:
活性增高：见于剧烈运动后，妊娠中后期，应激状态，静脉血栓形成，肺部疾患，妊高症，外科大手术后等。
活性减低：见于血友病A，血管性血友病其降低程度不如血友病A明显，DIC时也减少。
因子Ⅸ：
增高：见于高凝状态和血栓栓塞疾病，如静脉血栓形成，肺栓塞，妊高症，手术后，口服避孕药，心瓣膜手术，糖尿病伴血管病变等。
减低:见于血友病B。
因子Ⅻ：
增高：见于外科大手术后，深静脉血栓形成，肾病综合症等。
减低：见于遗传性因子X K缺乏症，获得性见于肝硬化，重症肝炎，DIC等。
因子Ⅸ：
减低：见于先天性因子30缺乏症或固子Ⅺ分子结构异常。
因子Ⅱ：
增高：见于高凝状态和血栓栓塞性疾病，如DIC高凝血期，深静脉血栓形成，妊娠后期及妊娠高血压综合症，肺拴塞，外科大手术等。
减低：见于先天性或获得性凝血酶原缺乏症，后者见于维生素K缺乏症，严重肝病，某些药物中毒以及DIC等。
因子V：
增高:见于先天性因子V增多症，高凝状态和血栓栓塞疾病。
减低：见于先天性及获得性因子v缺乏症，后者见于DIC，肝脏病，大手术后，肾功能不全，白血病，恶性肿瘤及骨髓增生症等。
因子Ⅶ：
增高：见于高凝状态和血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，血栓性静脉炎，肺栓塞，外科大手术后，DIC高凝血期，妊娠后朗及妊高症等，因子忱是除纤维蛋白原浓度升高之外容易导致心、脑血管血栓性疾病的又一高危因素。
减低：见于先天性和获得性因子Ⅶ缺乏症，后者发生于肝脏疾病，DIC，维生素K缺乏症，恶性肿瘤，骨髓增生症等。
因子Ⅹ：
增高：见于血栓前或高凝状态和血栓栓塞性疾病，如静脉血栓形成，妊娠中后期，肾小球病变，糖尿病，口服避孕药等。
减低：见于先天性和获得性因子Ⅹ缺乏症，后者见于维生素K缺乏症，肝脏疾病．DIC，恶性肿瘤，原发性的继发性淀粉佯变等。
二、抗凝部分
(一)肝素(HEP)
生理性抗凝物质，是一种酸性粘多糖，正常血浆含量极少，但具有权强的抗凝作用，主要表现在抗凝血酶原作用，抗Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa。阻止血小板释放ADP、PF3，阻止血小板聚集，有增强肝素辅因子功能和促进纤溶作用，从而阻止和延缓纤维蛋白的形成。
意义:用于肝素治疗前后的监测。
(二)抗凝血酶—Ⅲ(AT—Ⅲ)
最重要的一种生理性抗凝物质，AT-Ⅲ是肝脏合成的一种单链糖蛋白，属于n2球蛋白，是一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制物，与肝素可形成复合物，灭活已经活化的凝血因子，如Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺ、Ⅻa和凝血酶等，从而阻止血液凝固，AT-Ⅲ的抗凝作用占血浆总抗凝活性的50-70％，肝素可使其抗凝活性增强1000倍。
意义：AT-Ⅲ活性减低见于先天性与获得性AT—Ⅲ缺乏，见于肝脏疾病，外科手术后．DIC及血栓前期和血栓性疾病；AT—Ⅲ增高见于血友病，口服抗凝剂，应用黄体酮等。
(三)蛋白 C(PC)
蛋白C为两条肽链组成的蛋白质，分子量62000，肝脏中合成，为维生素K依赖性因子．PC是一种丝氨酸蛋白的酶原，被血管内表面凝血酶及血栓调节蛋白结合成的复合物激活 PCI→APC灭活Ⅷa，Ⅴa，激活纤溶酶原，占全身抗凝活力的20％—30％。
意义：PC减少见于DIC，成人型呼吸窘迫综合症，肝功能不全，手术后及口服双香豆素抗凝剂等；PC增高见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、妊娠后期等血栓性疾病。
(四)蛋白S(PS)
单链糖蛋白，由肝脏产生的维生意K依赖因子，分子量69000-84000，促进PC灭活Va，Ⅷa因子，对补体激活起调节作用。
PS作为PC的辅因子，对Ⅴ8，Ⅷ有灭活作用，先天性PS缺陷者常伴发严重深静脉血栓，获得性PS降低见于肝脏功能障碍，口服双香豆素抗凝药物等。
(五)活化蛋白C抵抗性试验(APC—R)
活化蛋白抵抗系V因子发生突变，致使APC失去了分解Va的功能，因而发生血栓形成临床上常用此试验来判断某些持发性血栓病人是否由于APC具有抵抗性而引发的血栓。
(六)狼疮抗凝物(LA)
是一种与血栓形成，血小板减少和周期性流产相关的免疫球蛋白。
是在某些病理情况下产生的，此种物质属于IgG或18M，可抑制因子Ⅻa和Ⅹa，干扰基于磷脂的凝血试验，包括PT和APTT，在这些试验中狼疮抗凝物起抑制作用，APTT是过筛这种抗凝物质的最常用试验。
狼疮抗凝物质存在，见于系统性红斑狼疮(SLE)，自发性流产，多发性血栓形成和血小板减少症等。
三、纤溶部分
(一)D—二聚体(D—DIMER)
Ｄ—二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物，如果交联纤维蛋白已经形成(提示已发生血液凝固)，那么就会形成一种独特的FDP片断，就是D—Dimer，它的存在确定纤维蛋白形成，并且在不断地被分解，还可分解纤维蛋白原形成FDP，叫做纤维蛋白原降解产物，所以
FDP有两种不同的来源，而D—Dimer对DIC诊断的特异性要强于FDP检测。
DIC时，血浆D-二聚体明显升高，呈阳性反应，是诊断DIC的重要依据。 D-二聚体在原发性纤溶症时正常，继发性纤溶亢进则显著增高，是二者鉴别的重要指标，此外，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾病、外科手术等均可见血浆D-二聚体水平增高。
(二)PLG(纤溶酶原)
增高：表示纤溶活性低下，见于血栓前状态或血栓性疾病。
减低：表示纤溶活性增强，见于原发性与继发性纤溶亢进(DIC)，先天性溶酶原缺乏症等。
(三)α-2-APL(α-2-抗纤溶酶)
由肝细胞合成的单链糖蛋白，是纤溶酶的主要抑制物。
意义：
增高见于：1．动、静脉血栓形成
2．恶性肿瘤(如前列腺癌)
3．急性心肌梗塞
减少见于：1．先天性缺乏症
2．肝病
3． DIC
4．溶栓治疗
(四)(PAL)纤溶酶原激活抑制物
增高：见于血栓前状态或血栓性疾病
减低：见于原发性和继发性纤溶性
凝血和纤溶有关的因子检测，是近几年来临床极其关注的内容，在诊断疾病，治疗尤其是重危病人的抢救成功以及疾病程度的判断和预防等方面具有重要意义。业已证明其应用范围不仅在于血液病、心血管和手术病人，而且还广泛应用于老年病科、神经内科、脑外科、内分泌科、肾内科、呼吸内科及ICU等病人，其临床应用广泛性和重要性也越来越为人们所注视。进行有关因子的检测，将会收获甚厚，我科对出凝血疾病实验室的发展以及各种因子包括细胞因于的检测旨在与临床一起研究，服务于临床，必将能得到临床各科的支持和配合，淘汰落后不正确的方法，推荐新的技术和方法，改变观念，跟上现代医疗发展的需要，这就是我们努力的方向和工作要求，综上所述，集我们学习的体会，介绍给读者，旨在抛砖引玉，多点进行研究和探讨，鉴于目前我科可以开展的项目除常规检测PT、APTT、TT、FIB……外还可以检测各种凝血因子，蛋白C、蛋白ATⅢ等，请临床各科能及时与我们联系(门诊北三楼检科出凝血疾病实验室硕卫星、吴茅等同志)，我们将携手共研，服务于病人和自然科学。
