目前，有许多病例证实，新冠病毒会攻击人体肾脏，造成急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD），严重者需要透析治疗甚至终身透析治疗。然而，极少有病例表明，新冠感染者在不出现典型症状（发热）时，可致肾脏相关疾病。

近日，来自美国的一例病例发现，新冠病毒可致患者塌陷性肾小球病，并且入院时，患者体温正常。

一、病例信息

患者，49岁，女性。既往病史：保留射血性心衰、慢性肾脏病（CKD）4期、高血压、2型糖尿病、病态肥胖以及2周前感染新冠。患者两足肿胀，尿量减少，入院治疗。

虽然，坚持服用降压药物，但是，患者家庭血压升高、体重增加且呼吸困难。用药史包括：阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、呋塞米、硝苯地平、氯化钾和柠檬酸镁。

查体：血压151/106mmHg，心率91，呼吸频率18，体温36.5度（97.7华氏度，腋下）、室内血氧饱和度为94%。入院时患者身体质量指数为67.47kg/㎡，入院前为61.4kg/㎡。除双侧下肢凹陷性水肿及双肺有轻微裂纹，其余检查无明显异常。

实验室检查：白细胞计数8000 / µl，血红蛋白11.8g/dL，基线肌酐在2.2 至2.4 mg/dL之间。血清总蛋白6.8 g/dL，白蛋白2.9 g/dL, AST和ALT正常，BNP正常，糖化血红蛋白6.6%。

影像学检查：胸片显示轻度间质水肿，心脏扩大并伴有中央血管充血。心电图显示左室肥厚。肾超音波未见肾积水，双肾各长10厘米。

治疗史

入院后第一天，患者在使用利尿剂的情况下，排尿量为800ml/24h。静脉滴注1升生理盐水后，肾功能没有改善。由于肌酐水平没有改善，停止生理盐水治疗。进一步检查显示尿素排泄率为58.4%，与肾内肾病一致。肾活检显示患者患有塌陷性肾小球病并伴有间质纤维化。C3和C4补体分别升高至270mg/dL和83mg/dL，但ANA、抗GBM、抗ds DNA抗体、ANCA和冷球蛋白都为阴性。

值得注意的是，在入院后，患者再次接受了新冠核酸检测，呈阳性。患者在第一次检测阳性21天后再次检测为阳性。

药物重整，取消了所有肾毒性药物后，患者肾功能依然持续下降。由于肾功能下降、液体过载以及相关的尿毒症症状，医师决定使用肾脏替代疗法进行治疗。

出院后，患者肾功能未恢复，只能定期门诊血液透析。由于肾活检可见广泛的肾脏瘢痕，患者未接受任何免疫抑制剂治疗。

二、讨论

据悉，该病例是第一个与新冠感染相关的塌陷性肾小球病。研究表明，新冠感染易致患者发生急性肾损伤（AKI）。与新冠相关的AKI常见特征有体液失衡、电解质紊乱、肾小管损伤以及病毒攻击肾细胞。

由新冠病毒引起的免疫紊乱与噬血细胞综合征类似，患者无症状入院，但在入院后的第二周出现发烧、心动过速和D-二聚体升高。因此，因新冠引起的细胞因子水平升高可能是导致塌陷性肾小球病的重要原因。

比较令人遗憾的是，目前没有新冠感染者发展为塌陷性肾小球病的相关预防措施。然而研究人员明确，肥胖是导致新冠患者肾功能异常的重要因素。在一项对773例新冠患者的回顾性研究中，病态肥胖与AKI发生风险增加显著相关。

总的来说，新冠感染可致CKD或AKI是不争的事实。值得注意的是，对于无典型症状（发热）的感染者而言，新冠依然可以对肾脏进行损伤或已经造成肾脏损伤。此外，病态肥胖与患者肾功能下降明显相关。

参考文献：

1. Kesiena O, Papadopoulos P, Amakye D, et al. COVID-19 associated collapsing glomerulopathy presenting as acute kidney injury on chronic kidney disease: a case report and review of the literature. CEN Case Rep. 2021 Nov 26:1–5.