1.一般资料

病例，男，64岁，2019-10因右上腹持续性钝痛就诊，查腹部CT示“胰头钩突与十二指肠间肿块，与钩突分界不清”。穿刺病理示：“（胰腺穿刺）中分化腺癌”。MDT讨论：“病人明确为胰腺癌，肠系膜上动脉包绕手术困难，拟行新辅助化疗”。2019-11-10至2020-4-6行“mFOLFRINOX”方案化疗5周期，“mFOLFRINOX”联合卡瑞利珠单抗免疫治疗3周期。

疼痛评估：右上腹持续性钝痛为主，考虑局部肿块压迫所致的伤害感受性疼痛，口服羟考酮缓释片10mg，q12h止痛，NRS评分0～2分，无爆发痛。2020-4-23全麻下行“胰十二指肠切除术+胰周神经离断术”，术后病理：中低分化腺癌伴淋巴结转移。2020-07复查PET-CT提示“肝、肾上腺转移”。

2020-7-19行“FOLFOX”方案化疗1周期，因耐受性差拒绝进一步化疗。疼痛评估：腹部持续性隐痛为主，偶有痉挛性加重，考虑术后炎症及肠道黏连所致的混合性疼痛，口服羟考酮缓释片10mg，q12h，NRS评分0～2分，无爆发痛。2020-10-05复查CA199较前增高，腹部多发肿大淋巴结，2020-10-12、11-04予口服卡培他滨单药化疗2周期。2020-11-2复查全腹部CT增强示后腹膜淋巴结进行性增大，部分伴坏死。疼痛评估：下腹部持续性胀痛为主，考虑腹膜后淋巴结肿大压迫所致的内脏痛，口服羟考酮缓释片20mg，q12h，联合塞来昔布200mg，q12h，疼痛控制欠佳，爆发痛每日1～2次，NRS评分5～6分，临时止痛可缓解，NRS评分0～2分。

2020-10-20起病人下腹部持续性胀痛进行性加重，伴腰背部疼痛，翻身活动时加重，予口服羟考酮缓释片逐渐加量至40mg，q12h，联合塞来昔布200mg，q12h，加巴喷丁0.3g，qn，疼痛控制欠佳，爆发痛每日1～2次，NRS评分6～8分，肌肉注射氢吗啡酮临时止痛后，NRS评分2～3分。2020-11-05因疼痛难忍就诊我院，要求行疼痛评估及控制。

2.入院查体

神清、精神萎靡，ECOG评分3分，急性痛苦面容，NRS评分6分，体形消瘦，全身浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹部凹陷，腹式呼吸，腹部见手术瘢痕，下腹部有压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿。

3.疼痛评估

下腹部持续性胀痛，伴腰背部疼痛，翻身活动时加重，爆发痛频繁且程度较重，NRS评分6～8分，影响睡眠，生活质量严重下降，考虑腹膜后淋巴结进行性肿大及液化坏死所致的伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛

4.临床诊断

①胰腺恶性肿瘤（IV期）；②重度癌性疼痛；③恶病质；④重度营养不良伴消瘦。

5.镇痛治疗

病人入院后继续原方案止痛，并行疼痛评估，2020-11-05至11-10日均爆发痛1～2次，11-11至11-14日均爆发痛3～4次，NRS评分6～8分，按照《NCCN成人癌痛指南》行爆发痛处理，氢吗啡酮0.8～1.4mg，ih止痛，15min后评估NRS评分降至1～4分。期间11-12因前24h爆发痛达3次，调整羟考酮缓释片剂量为60mg，q12h，并调整加巴喷丁量，镇痛效果仍不佳。故诊断为“难治性癌痛”。

根据《难治性癌痛专家指南》，11-14建议行PCIA镇痛，病人因个人因素至11-16爆发痛频繁而接受PCIA镇痛建议。2020-11-1715:00调整为电子泵PCIA镇痛治疗：首泵计算初始氢吗啡酮剂量每日9.6mg，核定氢吗啡酮总量为60mg/200ml(0.3mg/ml)，持续量1.3ml/h，PCA量2.6ml，锁定时间为15min。21h内，病人手动次数9次，NRS评分4～5分。2020-11-1812:00调整为持续量2.6ml/h，PCA量3.9ml，32h内，手动次数11次，NRS评分2～3分。

2020-11-1920:00第二泵估算，前24h内手动次数3次，计算如下：2.6ml/h×24h×0.3mg/ml+3.9ml/次×3/次×0.3mg/ml，得出日氢吗啡酮量为22mg，核定氢吗啡酮总量为100mg/200ml(0.5mg/ml)，持续量为1.8ml/h，PCA量3.6ml，锁定时间为15min。24h内，PCA手动次数3次，NRS评分0～2分。后持续以此参数行PCIA镇痛，更换镇痛泵3日后，疼痛控制佳，静息状态下NRS评分0～2分，日均爆发痛0～5次，且能快速缓解，并无明显呼吸抑制、恶心呕吐、严重便秘等不良反应，耐受性良好。

其他治疗：2020-11-25行卡培他滨单药姑息化疗，继续塞来昔布及加巴喷丁辅助止痛，辅以营养支持等对症治疗，针对阿片类药物引起的恶心呕吐、便秘等不良反应，以穴位贴敷、中药灌肠等预防治疗。

出院随访：病人带泵出院，定期返院行药物配制，半月及1月返院随访，病人胃纳较前好转，睡眠明显改善，疼痛控制满意，静息状态下NRS评分0～2分，手动次数每日0～5次，实现带泵行走，生活质量明显提高。

来源：沈慧芬,高聚伟,张卫平.自控镇痛技术在胰腺癌难治性疼痛治疗中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(03):239-240.