2.3　并发症及其处理

2.3.1　机械并发症及处理　

机械故障有离心泵故障、离心泵前破裂、离心泵后破裂、静脉端管路破裂或脱出、治疗期间中心静脉穿刺或插管与大气相通、插管脱出等，严重威胁患者的生命；慢性机械故障有跨膜压差>40mmHg、出口侧血栓、D-二聚体水平升高且纤维蛋白原（FIB）<2g/L、出口端PaO2<150mmHg、PaCO2>50mmHg等，若处理不及时则可导致不良事件发生，故应考虑更换系统。

2.3.2　患者并发症及处理　

（1）患者ECMO辅助治疗期间出现下肢缺血：表现为皮温差异、关节僵硬、末梢SpO2下降、腿围增粗、自感腿部麻木胀痛、彩色超声示下肢血流缓慢，需6F股动脉鞘管紧急开通血流。

（2）患者ECMO辅助治疗期间出现心脏骤停，无需进行心肺复苏，需及时处理异常心律，加大ECMO血流量，待其心率恢复后调整流量和呼吸机模式。

（3）ECMO辅助治疗期间偶尔发生溶血、肾衰竭，则需及时检测患者游离血红蛋白，同时寻找并处理原发因素，及时行CRRT。

（4）V-AECMO治疗期间患者出现上、下肢SaO2差异明显，可加大血流量或改为V-A-VECMO模式。

（5）V-VECMO治疗期间患者出现药物治疗已难以维持血流动力学稳定的情况，亦可改为V-A-VECMO模式。

（6）患者无脉压差，可行超声检查排除心外压迫，或降低ECMO流量、加强抗凝、强化血管活性药以开放主动脉瓣。

（7）在ECMO辅助治疗期间患者出现左心持续膨胀，可行病因解除处理〔经皮冠状动脉介入治疗（PCI）〕，或增加PEEP以降低左心室前负荷、降低平均动脉压（MAP）以降低左心室后负荷，同时增加ECMO流量。

（8）患者SaO2降低，可增加氧供，如增加血流量、补充血色素、提高氧浓度、减少耗氧量等。

2.4　容量管理　

COVID-19患者肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成，肺泡隔血管充血、水肿，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化；肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成；肺水增多，胸部CT及X线检查均可见双肺弥漫高密度影。此时，需通过胶体降低渗透压差，使肺泡及肺组织间的水分回到血管内，同时加强利尿，减少血容量，把肺“拉干”。

这种情况可导致下腔静脉塌陷、变异度增加，使得ECMO引流管贴附于下腔静脉血管管壁，导致ECMO流量减少，临床可通过调整下腔静脉引流管的位置或增加1根引流插管来解决，必要时加用去甲肾上腺素等血管活性药物来进一步维持血压与血容量，以最大程度减少肺水的同时增加ECMO辅助治疗力度。

2.5　ECMO辅助治疗体会　

COVID-19是以肺部病变为主要表现的新型传染病，重型或危重型患者病死率远高于普通病毒性肺炎者，且死亡病例中以60岁以上居多，存在基础疾病者病死率更高。COVID-19患者死亡的主要原因为肺泡发生结构性改变、肺换气功能障碍（表现为ARDS或呼吸衰竭），此外，老年、序贯器官衰竭估计评分（SOFA评分）、入院时D-二聚体水平>1μg/L、病毒载量等均与COVID-19患者死亡相关。

ECMO作为治疗重症患者的一种生命支持手段，在治疗和管理上也存在困难：（1）医务人员需采用三级防护，而护目镜、防护服影响实际操作的精确度；（2）ECMO设备体积大、管路复杂，对治疗医师和护理人员有一定的技术考验；（3）耗材供给不足，增加了上机、置管及管理的难度；（4）ECMO作为有创操作，治疗期间的并发症可能会直接影响治疗效果；（5）ECMO设备使用消杀时间较长，一定程度上导致ECMO设备供给不足。

ECMO作为短期、有效的替代心肺功能的机械辅助装置，在治疗ARDS患者中具有确切疗效，同时其在呼吸系统传染病（如腺病毒肺炎、H7N9禽流感等）中也取得了一定效果，并被写入《人感染H7N9禽流感防治指南》中。在COVID-19疫情中，已陆续有文献报道了应用ECMO辅助治疗成功的案例，本院2例患者痊愈出院，故认为ECMO可作为危重型COVID-19患者的挽救性治疗手段。

故排除禁忌证后尽早启动ECMO，并了解不同ECMO模式所能提供的支持和氧的差异性分布、充分评估患者心肺功能、合理选择辅助模式、精细化管理容量、辅以抗感染等综合治疗、严谨评估后撤机才能提高危重型COVID-19患者的存活率。

3.小结

ECMO为治疗危重型COVID-19患者争取了更多的时间，并且介入时机、模式选择、并发症的预防及处理至关重要，COVID-19患者一旦启动ECMO则是一场持久的攻坚战，不仅要有合理的个体化治疗方案和医护人员应对病情千变万化的能力，也要有坚定不移的信念和永不言败的精神，更需要多学科全力协作，只有这样才能够降低危重型COVID-19患者病死率，促进重症医学学科发展。