根管导板技术辅助冠修复后磨牙的根管治疗分析-1
根管治疗是治疗牙髓和根尖周病变的常规方法。随着CBCT和三维打印导板技术的发展，已经可以提供高清的三维可视化数据和精确的导板导航技术。但目前这些新技术多用于种植和外科领域，在根管治疗领域还未得到有效的运用。根管导板在CBCT数据和口内模型数据的基础上对根管治疗进行数字化术前诊断设计，并利用三维打印技术制作定向导板辅助根管治疗，有利于指导临床医师精准定位根管口。本研究使用根管导板对带冠部修复体的上颌第二磨牙进行根管治疗，评价治疗效果并对该技术进行探讨。
1.患者情况和治疗计划
选择冠修复后需要牙髓治疗的复杂根管患者1例。患者，女性，63岁，汉族。主诉右上后牙疼痛2周就诊。患者右上后牙因“蛀牙”2个月前在外院行“假牙修复”，2周前右上后牙间断自发痛，未治疗，现疼痛加重。检查：17牙全瓷冠修复，叩痛（++），松动I度，修复体边缘密合，形态大小未见明显异常。X线片示牙周膜增宽影像，根管内未见高密度影像，根尖区可见一边界不清的小范围骨质破坏低密度影。临床诊断17牙根尖周炎。治疗计划如下：拟最小限度破坏17牙冠修复体进行根管治疗。患者初诊拍开口位CBCT并制取印模，模型扫描并数字化。
将CBCT数据与扫描数据配准整合，软件分析、模拟设计及输出预留孔的STL数据。制作三维导板，并在导板指引下行开髓、根管预备后根管充填。根管导板制作需1d，患者就诊次数增加1次。本研究内容经福建医科大学附属口腔医院伦理学委员会批准，患者知情同意。
2.治疗
2.1建立三维牙体硬组织和根管模型
使用CBCT（NewTom，Verona，意大利）对该患者上颌牙进行扫描，拍摄时要求患者小张口以确保上下颌的牙齿牙合面分开。CBCT扫描电压90kV，扫描电流4.00mA，曝光时间9.0s，初始轴层厚0.125mm，共得到403幅二维扫描断层图像。利用CBCT机自带的3D软件（NNT版本5.6，Verona）将数据以DICOM格式保存。其次，将DICOM格式数据导入医学图象处理软件（Mimics10.0，Materialise，比利时）进行处理。
建立包含牙釉质，牙本质和部分牙槽骨的三维牙体硬组织和根管形态模型（图1A），17、25、26、27牙为氧化锆全瓷修复体，因此CBCT重建冠部解剖结构不清晰。CBCT图像显示根尖周炎征象（图1B）。该患牙有颊腭双根，测量长度从牙合面到颊根根尖16.5mm，到腭根根尖16.7mm，根管弯曲度很小，因此可认为该值与工作长度相当。从牙合面到颊根根管口直线距离为6.3mm，到腭根根管口距离为6.5mm。
2.2三维数字化模型的设计、打印和根管导板制作
制取上颌印模，使用三维扫描仪（3 Shape D750 optical scanner，3Shape，丹麦）扫描模型并数字化，导出STL文件，并使用逆向工程软件（Geomagic Studio 10，Geomagic，美国）将上颌数字化模型进行编辑，添加底座，以方便后期开髓孔的设计和打印。将编辑后的上颌数字化模型导入Mimics10.0中，与CBCT数据配准整合（图1C）。通过Mimics10.0软件模拟开髓（图1D），并运用布尔运算得到直径1.7mm的颊腭根两个开髓孔的位置和方向，分别输出带预留孔的STL数据。
图1 三维打印数字化根管导板的设计
然后使用3D打印机（Replicator+，MakerBot，美国）对两个带预留孔的STL数据进行三维数字化模型打印制作（图2A），打印材料使用聚乳酸（Polylactic acid，以下称PLA）（True White PLA Large Spool，Maker-Bot，美国），打印半口模型的时间约1.5小时。使用热塑片（Luxa Form，DMG，德国）与自制钴铬合金导向套筒制作颊根导板和腭根导板（图2B）。导向套筒外径3.5mm，内径1.7mm，长度8mm。开髓钻头为长柄裂钻（FG701SURG；Primadental，英国），总长度为25mm，工作长度为17mm，直径为1.6mm。
