带您了解肝炎的病原学检测
作者：周宗 审核：吴洪巧
2016年7月28日是第六个世界肝炎日，7月28日是已故诺贝尔奖得主巴鲁克·布隆伯格的诞辰日，为纪念这位乙肝病毒发现者，世界卫生组织将每年的世界肝炎日变更为7月28日。
肝炎一直是全球性重要公共卫生问题之一。世卫组织最新数据显示，世界上有4亿人感染乙型和丙型肝炎，这一数字是艾滋病毒携带者人数的10倍以上。2013年，估计有145万人死于这一疾病——而1990年时不足100万。
一、我们的肝脏
肝脏是人类的重要器官，位于人体的右上腹部，是人体内最大的消化腺和化工厂。肝脏具有以下功能：
二、病毒性肝炎
病毒性肝炎( viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。
是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。肝炎病毒感染者包括肝炎病毒携带者和肝炎患者。目前，明确的病毒性肝炎已超过七种，最为常见的有五种，分别为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。
我国病毒性肝炎流行广泛，感染者众多，肝炎防治难度大。从医学角度讲，为早发现早治疗，要鼓励个人通过体检、检测了解自身感染状况。现在，请跟随小编来了解各型病毒性肝炎的前世今生。
（一）甲型病毒性肝炎
传染源
急性期患者和亚临床感染者
起病前2周到ALT高峰期后1周传染性最强
传播途径
粪--口途径是主要传播途径
输血后引起甲肝极为罕见
HAV和HAV抗原检测
取病前2周及病后10天内患者的粪便，采用免疫电镜技术检测HAV或HAV抗原颗粒，应用聚合酶链反应(PCR)检测粪便和血清中的HAV RNA，并可通过免疫荧光、免疫电镜或放射免疫法检测患者肝组织内的HAV或HAV抗原。
特异性抗体的检测
用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM，其特异性高，在发病早期即明显升高，可作为HAV近期感染的指标。抗-HAV IgG是保护性抗体，病后1月可检出，3个月后达高峰，维持2～10年，抗-HAV IgG阳性是既往HAV感染及机体有免疫力的标志，可用于流行病学调查。
（二）乙型病毒性肝炎
传染源
急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者
以慢性患者和病毒携带者最为重要
传染性贯穿整个病程
传播途径
母婴传播：主要为围产期传播和产后密切接触传播，也可发生宫内传播，在我国占40%～50%。
血液、体液传播
（1）血液：输血及血制品、注射、手术、针刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植
（2）体液：性接触、密切生活接触，唾液、汗液、阴道分泌物、乳汁含有HBV
其他尚未得到证实的
破损的消化道、呼吸道黏膜及虫媒传播途径
酶联免疫吸附法（ELISA）
（1）HBsAg与抗HBs
HBsAg阳性表明存在现症HBV感染
HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在
抗HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后
抗HBs阴性说明对HBV易感
HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即“核心窗口期”，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生。
（2）HBeAg与抗HBe
HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。
抗HBe持续阳性：
HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合
前C区基因变异，不能形成HBeAg
（3）HBcAg与抗HBc
HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中 存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。
抗HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。
仅抗HBclgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染
荧光定量PCR法
病毒复制和传染性的直接指标。
定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。
（1）现症HBV感染：有以下任何一项阳性可诊断为该病。
①血清HBsAg阳性。②血清HBV-DNA阳性，或HBV-DNA聚合酶阳性，或HBeAg阳性.③血清抗-HBcIgM阳性。④肝内HBcAg阳性和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。
（2）急性乙型肝炎的诊断：需与慢性肝炎急性发作相区别，可参考下列动态指标，具有其中一项即可诊断为急性乙型肝炎：①恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转；②急性期抗-HBcIgM滴度高水平，而抗-HBcIgG阴性或低水平。
（3）慢性乙型肝炎的诊断：临床符合慢性肝炎，并且有现症HBV感染的一种阳性标志，即可诊断为慢性乙型肝炎。
慢性HBsAg携带者的诊断：凡无任何临床症状或体征，肝功能正常而HBsAg持续阳性6个月以上者。
（三）丙型病毒性肝炎
传染源
主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要
血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性
传播途径
输血及血制品传播
注射途径传播
密切生活接触传播
性接触传播
母婴传播：4%～7%
抗HCV是存在HCV感染的标志
抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。
抗HCV IgG可长期存在，诊断HCV感染。
HCV RNA: HCV感染后1～2周即可从血中检出，治愈后则很快消失。
1、HCV RNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能:①结合近期高危暴露史，考虑是否为急性HCV感染；②慢性HCV感染急性加重；③合并其他病原体导致急性肝炎的慢性HCV感染。
2、抗-HCV阳性而HCV RNA阴性提示:①HCV感染痊愈;②急性HCV感染后HCV RNA的清除期;③假阳性或假阴性结果;此时，建议4~6个月后再行HCV RNA检测以明确诊断。
3、抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCV RNA假阳性结果，建议4~6个月后复查抗HCV和HCV RNA。
4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐4-6个月后复查抗-HCV。
需要说明是，抗-HCV和HCV RNA不能用于确定疾病的严重性，也不能用于预测疾病的预后和进展。
（四）丁型肝炎病毒
传染源
急性或慢性丁型肝炎患者
HDV及HBV携带者
传播途径：类似乙型肝炎
血液传播
日常生活接触传播
性接触传播
母婴垂直传播
HDAg和抗HDV
HDAg、抗HDV IgM阳性有助于早期诊断。
持续高滴度的抗HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。
HBV和HDV同时感染时，抗HBc IgM和抗HDV同时阳性。
重叠感染HBV和HDV时，抗HBc IgM阴性，抗HDV阳性。
HDV RNA:阳性是HDV复制的直接证据。
HDV是种缺陷病毒，不能单一感染人体而发病，因为病毒本身不能单独复制（增殖），而必须依赖HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助，为其提供外壳、组装等帮助，才能复制和感染人体，也就是说一个人不可能单独患丁型肝炎，其患病必然是与乙型肝炎病毒同时感染或先后重叠感染。
抗-HDIgM出现较早，一般在急性HDV感染的早期即呈阳性，恢复期逐渐消失，抗-HDIgM持续高滴度提示病情慢性化。抗-HDIgG出现较晚，多在发病后3～8周出现可保持多年低滴度阳性，病情活动时抗-HDIgG升高。现症感染常表现为抗-HDIgM阳性，既往感染则抗-HDIgM阴性，而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体，阳性时仍可有传染性。
（五）戊肝肝炎病毒
传染源
患者及隐性感染者
动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主
传播途径
粪--口传播：是主要的传播途径
经胃肠道以外的传播途径：
以输血或注射的方式传播的可能性较少
尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告
戊肝肝炎病毒检测
1、病毒颗粒和抗原检查 在潜伏期末至急性早期取粪便用免疫电镜检出病毒颗粒或用酶免疫法检测病毒抗原。患者在病前1～4天检出率为100%，病后1～3天降至70%，4～6天60%，7～9天25%，2周后不能检出。后者易有假阳性。
2、血清学检查 急性期特异性IgM阳性有临床诊断价值。发病后2～3周，特异性IgG检出率为72.7%，4～8周时为84.9%。采用完整的ORF2蛋白作抗原建立的EIA法是具较高的灵敏度和特异性。
3、病毒基因检查 用RT-PCR法可在血清和粪便中检测HEV RNA。
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