1.患者资料

患者，女，17岁，身高165cm，体质量55kg。因“开颅术后8年，现要求行颅骨修补术”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病病史，无传染病病史，无过敏史。术前诊断：右额颞部颅骨缺损、开颅术后，气管切开术后拟在气管插管全身麻醉下行颅骨缺损修补术。

术前常规检查：实验室检查、心电图及胸部X光片均正常。术前评估：气道Mallampati分级Ⅰ级、ASA分级Ⅰ级。患者入室监测生命体征：心率（HＲ）88次/min、脉搏血氧饱和度（SpO2）99%、血压（BP）110/65mmHg，面罩吸氧6L/min，以静脉注射咪达唑仑2mg镇静。

全麻诱导依次静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1.6mg/kg、维库溴铵1mg/kg，面罩辅助通气效果良好，喉镜暴露声门充分，拟插入6.5#加强型气管导管，套囊前端通过声门后遇较大阻力，反复试插均不能通过声门下：行面罩通气，通气效果良好，同时静脉注射少量舒芬太尼和丙泊酚，分别改用6.0#和5.5#加强型气管导管，经试插仍不能通过声门下，考虑此患者为困难气管插管，遂放弃插管。

随后置入3#胃管型喉罩成功，通气效果良好。术中患者体位为头颈部向左偏约40°，手术开始后发现喉罩漏气，与手术医生协商将患者头部向右回偏约10°后喉罩漏气改善，术中监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）45mmHg左右、SpO299%、气道峰压（Ppeak）22～28mmHg，手术时长90min，术后顺利苏醒，呼吸、意识均恢复良好。术后第2日行颈部CT示：气管横隔（图1）。

2.讨论

术前已明确患者在8年前行气管切开术，由于术前准备的疏忽，未行气管CT及纤维支气管镜检查，术前气道评估为正常气道，盲目的进行麻醉诱导致气管内插管失败，所幸患者面罩通气良好，未发展成紧急气道，最后以喉罩维持全麻通气完成手术，并未造成严重的并发症。但头颈部手术以喉罩维持全麻通气并非首选，如手术时间过长、头颈部被遮盖及患者特殊体位等都可导致喉罩通气不佳，而增加发生气道并发症的风险，有研究显示5%～6%的患者应用声门上气道时可发生严重并发症。

该患者全麻诱导后选择较小号气管导管插管，反复试插均未成功，当即考虑为困难气管插管，并经术后颈部CT证实为气管横隔、气管狭窄。困难气管插管是麻醉中严重呼吸系统事件的常见原因之一。对于此类患者术前均应行影像学及气管内镜检查，以明确气管狭窄程度和气管横隔，及其质地、性质，决定是否前期手术切除气管瘢痕狭窄、隔等组织，再行气道之外的择期手术。困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，30%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不善引起的。

然而，导致气道管理失败和气道相关不良事件发生的主要原因仍然是气道评估不完善和预防体系不健全，既往有气管切开手术史的患者，术前已知气管瘢痕狭窄及息肉、隔形成的患者，可行螺旋CT测量气管狭窄处的内径值，用以选择合适的气管导管型号，或以超声预测气管插管的导管直径，强调麻醉前对患者进行充分的气道评估，从而判断气道类型，再依据气道类型选择麻醉诱导方式，全程均应在充分预充氧合的基础上进行，同时准备多种建立气道的工具和方法，避免发生既不能插管又不能氧合的情况，必要时果断建立紧急有创气道通气，以确保患者安全。

具体的气道管理方案：（1）气管狭窄程度较轻者，可静脉无肌松诱导下行面罩通气试验，尝试气管插管或喉罩通气：（2）气管狭窄程度严重者，可在清醒表麻下谨慎使用纤维支气管镜引导插管，防止瘢痕处的息肉、隔等组织脱落形成气管内异物：若导管不能通过狭窄部位，可行狭窄或声门上方通气：（3）选择非全身麻醉方式（如神经阻滞、局部浸润麻醉等）：（4）必要时建立有创气道。

总之，无论选择哪种方法，都需要准备好首选方案失败的对策，对于颈部气道狭窄者，外科医生做好气管切开的准备：对于胸腔内气道狭窄者，要做好股动静脉体外循环的准备。2015年英国困难气道协会和2017年中华医学会麻醉学分会均指出，术后应将困难气道处理情况记录并告知患者，提出再次就医时的建议，包括有效气道管理策略的制定、气管插管工具的选择、药品和人员的准备，以及麻醉诱导方式的建议等，以便再次就医时，为气道管理相关医护人员提供有价值的困难气道管理信息，使患者更加安全。

综上所述，对于有气管切开及口鼻咽喉等手术史的患者，需行影像学或气管内镜检查，并进行充分的气道评估，准备好各种建立气道的工具，根据预定的气道管理方案进行麻醉，同时寻求外科医生和体外循环的支持。