根管导板技术辅助冠修复后磨牙的根管治疗分析-2

2.3根管导板引导下开髓及根管治疗

将腭根导板固定在17牙并对其就位进行检查。在氧化锆冠表面准确标记开髓孔的位置和大小，使用金刚砂车针和高速手机将表面氧化锆层磨除直径约1.7mm小孔，暴露牙本质。使用高速手机和长柄裂钻在导板指引下开髓（图2C），并引导10#不锈钢K锉（Mani，Tochigi，日本）直线进入髓腔约7.0mm到达根管口（图2D），结合根管长度测量仪（Raypex6，VDW，德国）测量工作长度16.5mm，并手用器械预备到15号不锈钢K锉。同样方法使用颊根导板找到颊侧根管，工作长度16.5mm。

图2 三维打印数字化根管导板的临床应用

术后碘仿氢氧化钙糊剂封药1周后复诊，17牙叩痛（±），不松动。颊腭根管均使用根管马达和镍钛旋转器械（Mtwo，VDW，德国）预备根管到#25/0.06。预备过程中使用EDTA凝胶润滑，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，超声根管荡洗。碘仿氢氧化钙糊剂封药1周后，17牙临床症状消失，叩痛（－），不松动，牙龈无红肿瘘管。牙胶尖加树脂类根管充填糊剂（AHplus，Dentsply，德国）热牙胶垂直加压充填颊腭根管。使用通用型粘接剂（Scotch bond universal adhesive，3MESPE，美国）处理牙体及氧化锆粘接面后，A3色复合树脂（FiltekZ350，3MESPE）充填冠部开髓孔（图3）。

图3 复合树脂充填2个开髓孔及根管充填后X线片

3.讨论

临床工作中常会遇到有冠部修复体而需进行根管治疗的患牙。冠部修复体会造成髓腔进入困难、根管方向难以确定和根管通路不畅等，给治疗带来障碍。修复体还可能掩盖天然牙冠的解剖外形，如扭转、倾斜、伸长，增加侧穿、底穿等治疗风险，这种情况被归类在根管治疗的较高难度级别。因此进行根管治疗前通常需要拆除原有冠部修复体，待治疗完成后再重新修复。根管口和根管方向的精准定位一直是复杂根管治疗的难点，本研究介绍了一种根管治疗的新思路。三维打印数字化技术可辅助术前模拟，并通过导板技术将设计信息应用到根管治疗过程中，有精准、微创、快速的特点。

Krastl等和封琼等报告导板技术在前牙钙化根管中的应用，Van等，Zubizarreta等报告了导板技术在前牙复杂根管治疗的应用，不拆除冠部修复体的磨牙区根管导板技术还未见报告。通过术前模拟可精确测量到达根管口距离和根管工作长度等有用数据，全面了解根管数量和位置，减少侧穿、底穿等风险。根管导板技术的适应证主要有带冠部修复体而需根管治疗的患牙、钙化根管、微创牙髓治疗（minimally invasive endodontics，MIE）等难度较高的根管治疗。根管定位的准确性有3个主要影响因素：

①三维扫描、三维打印技术的精确度是保证导板准确性的基础；目前三维打印的精确度已经达到微米级别，可满足导板需求；

②根管导板应采用牙体或固定修复体支持形式，精确度和导板与支持结构的密合程度有关；Schneider等的Meta分析表明，种植导板引导的种植牙颈部和根尖端平均偏差值分别为1.07mm和1.63mm。由于种植导板部分采用软组织或骨支持，一定程度上降低了其精确性。

对于根管导板而言，精确度要求似乎较种植导板高；Zehnder等报告了前牙根管导板体外研究的精确度数据，在导板入口平均偏差值为0.16～0.21mm，根尖端平均偏差值为0.17～0.47mm，平均角度偏差为1.81°，其临床应用的数据有待进一步研究；但就冠部戴修复体的根管导板而言，引导到根管口的深度较种植来的短（本例中6～7mm），且到达根管口后，可以使用K锉对根管口进行无创的反复试探，这些因素一定程度上降低了根管导板对精确度的要求；

③扫描数字化模型与CBCT模型的配准程度；口内天然牙冠的数量、分布，以及修复体数量和材质均影响配准精确性。关于是否拆除冠部修复体再进行根管治疗在临床上常有争议。

本例患牙为单冠，拆除后对患者影响较小。如果是固定桥或者多颗连冠，拆除后口内大量修复体均需重新制作的病例，更倾向于不拆冠的治疗。但在治疗前要充分评估患牙本身情况（如是否有继发龋，是否折裂，牙周情况等），修复体情况（是否松动，边缘密合性）以及于口腔内其他修复体的关系等，再决定是否采取根管导板治疗。采取根管导板治疗会增加根管治疗成本，拍摄CBCT会增加患者放射暴露剂量，需要术前和患者充分沟通的基础上进行治疗。

随着3D打印机的精确度提高和价格下降，使其在口腔领域的应用和配备越来越普及，导板类产品不需外寄加工，在一定程度上缩短了加工时间。本病例使用传统方法取模灌模后扫描模型数字化，等待模型材料硬化较花费时间，患者需增加1次就诊次数，而且不能马上开髓解决疼痛。今后如使用口内扫描系统获取数字化口内模型，有望实现初诊当日导板开髓。

4.小结

综上所述，在CBCT数据基础上使用根管导板是带冠部修复体根管治疗的新途径，有助于指导临床医师精准定位根管口，减少侧穿、底穿等风险，有精准、微创、快速的特点。