妊娠期高血压">妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发生于20 周以后，发病率为10.32%，病因不明，无有效的预防方法，重度妊娠期高血压疾病对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。

长期的妊娠高血压综合征可引起心脏功能、结构改变，严重时导致心力衰竭，极大威胁母婴生命安全。一旦出现心力衰竭，一般要及时终止妊娠，减轻孕妇心脏负担。这对麻醉来说是一个挑战，不能以常规的方法来处理，因为任何原因导致的血流动力学波动都会加重孕妇心力衰竭，甚至导致死亡。

作者通过准确的术前评估、充分的术前准备、严密的术中监测，采用硬膜外少量、多次给药的麻醉方法成功救治1 例妊娠高血压综合征并发心力衰竭的孕妇，现报道如下。

1 .临床资料

1.1 病史摘要

患者，女，25 岁，体质量80 kg。因“停经33 周，阴道流液超过9 h”入院，入院时患者呼吸困难，端坐呼吸，痛苦面容，躁动不安，血压146/96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率130 次/分，呼吸30 次/分，脉搏血氧饱和度（SpO₂）85%。口唇、四肢皮肤稍发绀，双下肢水肿，立即给予吸氧、端正坐位，持续心电监护。追问病史，患者孕前无心脏病病史，近1 个月前才出现进行性劳力性呼吸困难，2 d 前加重，不能平卧。

辅助检查：彩色多普勒超声提示宫内双活胎，晚孕，双胎儿均臀位，胎盘1～2 级。心电图正常。心脏彩色多普勒超声提示（1）左心房增大，室间隔左心室后壁增厚；（2）左心室舒张功能减退，射血分数（EF）58%。血常规、凝血功能、生化肾功基本正常，肝功能：总蛋白55.5 g/L；清蛋白30.7 g/L；球蛋白24.8 g/L，提示低蛋白血症。急诊B 型利钠肽测定：6 070.27 pg/mL。诊断考虑：（1）妊4 产1，33周孕活胎先兆早产；（2）围生期心肌病、心力衰竭，心功能Ⅳ级；（3）胎膜早破；（4）瘢痕子宫；（5）双胎；（6）妊娠期高血压；（7）臀位。

经多科室会诊后，一致考虑应立即行剖宫产终止妊娠，征得家属同意后急行剖宫产手术。

1.2 围术期处理

推床送入手术室后，行心电监护，测得血压187/103 mm Hg，SpO₂ 90%，心率100 次/分，呼吸40 次/分，端坐呼吸，立即予以面罩吸氧，静脉滴注地塞米松20 mg，呋塞米20 mg，取左侧卧位头高45° 行L1～2间隙硬膜外穿刺，向头置管3 cm 顺利，改头高坡卧位，硬膜外腔注入试探剂量2%利多卡因4 mL，5 min 后测麻醉平面在T10，分3 次给予0.894%罗哌卡因6 mL，15 min后麻醉平面达T8，血压降至150/100 mm Hg，患者呼吸困难症状有所缓解，手术开始，进入腹膜后，患者因牵拉血压再次升至190/120 mm Hg，给予咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg 静脉注射后缓解，血压恢复至140～150/90～100 mm Hg。

嘱产科医生缓慢放羊水，8 min 和9 min 分别取出1 例活女婴，取出第1 例活女婴后患者突然出现心率进行性下降，最低降至45 次/分，血压降至85/40 mm Hg，立即静脉滴注阿托品0.5 mg，麻黄碱12 mg 分2 次静脉滴注，1 min 后患者心率升至80 次/分，血压无明显变化，呈嗜睡状，立即予以面罩加压给氧，给予多巴胺2 mg 静脉注射，并以5 μg/（kg·min）持续静脉泵注，患者血压逐渐上升，5 min 后升至125/80 mm Hg，意识恢复。同时在局部麻醉下行右桡动脉穿刺作持续有创动脉血压监测，抽血急查动脉血气分析，PO₂（氧分压）78 mm Hg，SpO₂97%，其余指标基本正常。

2 个早产儿取出即予吸痰给氧，娩出时阿普加（Apgar）评分8 分，5 min 内8 分，征得家属同意后转新生儿科观察治疗。手术共用时54 min，手术出血400 mL，尿量400 mL，术中共输入液体800 mL，其中胶体液200 mL，晶体液600 mL。术毕血压130/95 mm Hg，SpO₂ 99%，心率115 次/分，戴面罩吸氧送重症监护病房（ICU）进一步治疗。患者在ICU 经过控制血压、输血、补液、营养心肌、保肝、维持内环境稳定等治疗2 d 后，生命体征平稳，转入普通病房。

2 .讨论

妊娠期高血压疾病基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，外周血管阻力增加，长期的小动脉痉挛导致心、脑、肾、肝等重要脏器变化，由于心脏处于低排高阻状态，一旦出现严重的高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。本例患者就有心脏结构的改变，表现为左心房增大，左心室舒张功能减退、EF 降低，加上双胎，产妇的心脏负荷更重。

由于孕妇总循环血量逐日增多，至孕33 周达到最高峰，平均增加50%左右，子宫增大、膈肌抬高、膈肌移位，大血管扭曲，进一步加重心脏负担。临产时子宫每收缩1 次约有250～500 mL 的血液被挤入体循环，心排出量约增加24%。

综合以上种种因素，诱发了本例孕妇出现急性左心力衰竭，表现为不能平卧，端坐呼吸。治疗上采取积极控制心力衰竭并及时终止妊娠，防止患者因分娩引起的血流动力学波动和体力消耗，进一步增加心脏负担，加重心力衰竭。

心力衰竭孕妇行剖宫产麻醉、手术风险极高，麻醉引起的血管扩张、手术刺激引起的交感兴奋都可能引起血流动力学剧烈波动，加重心力衰竭，因此对麻醉要求极高，既要保证完善的镇痛、肌肉松弛，还要控制孕妇的心力衰竭症状，尽量保持血流动力学稳定。

针对本例孕妇，通过这个手术麻醉管理过程，总结经验如下。

（1）术前评估：根据病史、体格检查、辅助检查（特别是心电图、心脏彩色多普勒超声等）评估患者的心功能，本例孕妇有双下肢水肿、呼吸困难、端坐呼吸，B 型利钠肽6 070.27 pg/mL，心功能Ⅳ级。围术期心脏病并发症的临床危险因素评估，该孕妇心功能Ⅳ级，心力衰竭，评为重度危险因素。心脏病患者非心脏手术风险分类评估，为急诊手术，评为高危手术。

（2）麻醉前准备：病房医生通过吸氧、西地兰（毛花苷C）、呋塞米等治疗尽量改善患者心力衰竭症状，手术间准备好抢救药品（阿托品、肾上腺、西地兰、胺碘酮、利多卡因、米力农等）、血管活性药物（麻黄碱、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、多巴胺、间羟胺等），全麻气管插管套件、新生儿插管套件，在局部麻醉下做好动静脉穿刺，持续监测动静脉压，指导术中的用药和静脉滴注。

（3）麻醉方式选择：对已经出现心力衰竭的孕妇，最合适的麻醉方式还是考虑硬膜外麻醉。全身麻醉可以提供良好的镇痛、肌肉松弛，但所有的全麻药对心脏都有一定抑制作用，而插管的应激反应很重，如果麻醉深度不够，强烈的交感兴奋可加重心脏氧耗，加重心力衰竭。而达到了插管的麻醉深度，又可能抑制心脏功能，引起严重的低血压、心律失常，同时药物经胎盘屏障引起早产儿呼吸抑制，综合起来弊大于利。局部麻醉虽然对血压影响小，但镇痛不够，手术疼痛刺激更会加重心脏负担。硬膜外麻醉通过少量多次试探给药，控制麻醉平面在T8 以下，一方面可以提供满意的镇痛、肌肉松弛作用，降低交感过度兴奋，减轻心脏氧耗；另一方面外周血管扩张，回心血量减少，外周血管阻力降低，可以减轻心脏前、后负荷。硬膜外麻醉可以作为该类患者的首选麻醉方式。

（4）麻醉管理：手术开始可以适当给予静脉镇痛、镇静药物，消除患者紧张、焦虑和手术牵拉反应，消除交感兴奋引起的心率增快加重心脏负担。通过有创动脉血压、中心静脉压、尿量等检测结果指导静脉滴注，严格控制液体输入量，血压过低时可以选用多巴胺小剂量3～5 μg/（kg·min）持续静脉泵注，或静脉注射麻黄碱等，维持血流动力学稳定，帮助患者平安度过围术期。重点关注胎儿娩出这个时段，因为胎儿娩出后腹压骤降，子宫收缩使子宫窦内的血约500 mL 突然进入体循环，加重了心脏负担，可以引起严重的心力衰竭、恶性心律失常等，危及孕妇生命，针对患者出现的情况，对症处理。

本例孕妇在胎儿娩出后出现了心率、血压的急剧降低，考虑是血液重新分布造成的而并非血容量不足，通过阿托品、多巴胺等血管活性药物的应用，维持血压在一个正常的水平。由于条件受限，手术过程中没有进行心功能、供氧量、耗氧量的监测，如果能持续监测患者心功能状态，将使抢救过程更具有说服力，让麻醉医生心中有数。