病历资料

女，50岁，确诊和治疗肉芽肿病伴多血管炎（也称为“Wegener肉芽肿病”）5个月。

患者自20岁以来，有溃疡性结肠炎伴腹泻，涉及整个结肠，虽然主要是降结肠。过去服用氮磺胺吡啶治疗，以及间歇使用强的松针对一年大约两次的突然发作。在我遇见她之前，她因严重发作住院7年，那时，面对肛门脓肿瘘的形成，她最终选择静脉注射类固醇和手术，也增加了克罗恩病的可能性。在我见到她5个月之前，最后一次结肠镜检查结果是阴性。在美沙拉明使用方面她做得很好，没有腹部症状。

5个月前，患者体温101°F（38.3℃），乏力，双眼由于葡萄膜炎疼痛，肿胀，发红。她因严重头痛住院3周。脊椎抽液显示变化与脑膜炎一致。大脑核磁共振显示硬脑膜的增强。

住院一周后，患者出现听力下降，不久之后，出现严重的眩晕。她的血沉速度超过100mm/h，c反应蛋白水平是177mg/L。脑脊液蛋白水平升高77mg/dL，白细胞升高39mg/dL（主要是淋巴细胞）。大脑的核磁共振显示筛骨、蝶骨和额窦轻度粘膜增厚。在住院治疗的最后三天，每天给予患者甲强龙1000mg，持续3天，使她的头痛明显改善，而她的听力损失或眩晕没有改善。

出院后，MRI复查显示，硬脑膜的增强清晰，但有一个持久的最小的血管起源或后左顶叶左侧脑膜增强的焦点。一项对耳朵、鼻子和喉咙的评估显示了血管炎诊断的可能性，被认为是听力损失、耳鸣和眩晕的原因。

患者以下检查阴性：抗核抗体，类风湿因子，血管紧张素转换酶，莱姆测试，抗舍格伦综合症A和B，抗心磷脂抗体和腹腔自身抗体。她有蛋白酶3强阳性抗体，当时被认为可确诊肉芽肿病。

出院两周后，患者出现左眼葡萄膜炎，对此进行局部类固醇治疗。患者被送到我处来决定她应该从利妥昔单抗开始使用还是从环磷酰胺开始。

讨论

当我见到患者，鉴别诊断是广泛的，包括肉芽肿伴多血管炎、结节病、淋巴瘤、多软骨炎和根综合征和整个临床表现的可能性，然而不典型的，则是由于她存在已久且定义明确的炎症性肠病。后者诊断似乎无关，因为炎症性肠病不常被认为是神经系统疾病的一个原因。虽然罕见，但事实上会导致这样的障碍，包括脱髓鞘疾病，神经性听力损失，周围神经疾病，脊髓病，小脑炎，肌病，重症肌无力，脑膜的牵连。正如你可能想到的，上述各种潜在诊断的治疗方案从类固醇到抗肿瘤坏死因子（TNF）药物再到利妥昔单抗，不一而足。

意识到每一项体征和症状都固有一个朝向或背离诊断的引力，确定他们的价值是很重要的。

◆ 1．患者有炎症性肠病使，这种情况下可能存在于溃疡性结肠炎和克罗恩病之间。患者最近有进行结肠镜检查且对美沙拉明无症状。然而，我们都遇到过患者因所谓的不活跃的炎症性肠病而送来的情况，同时呈现不对称的大关节炎症和骶髂关节炎，尽管是“无症状”状态，但能清楚的反应活跃性炎性肠病。在炎性肠道疾病相关的神经系统疾病中也是如此。病人已经有了一个炎症性肠病形式的长期系统性炎性疾病，这在任何鉴别诊断中都应该给予重视，不管症状和体征有多么不典型。

◆ 2. 在结节病、炎症性肠病、淋巴瘤和肉芽肿伴多血管炎中可以看到双侧葡萄膜炎，所以在这一背景下可以给予中性的重视。

◆ 3. 明显升高的血沉速度和c反应蛋白水平，尽管是高度炎症性疾病的反射，在特异的诊断中被给予了中性重视。

◆ 4. 蛋白酶3的阳性抗体拥有有利于肉芽肿伴多血管炎的强大的引力。虽然也是特异性的，在这名患者的病情下它应该被考虑。值得注意的是，患者没有明显的窦、肺、肾脏参与（经典肉芽肿病伴多血管病的组成部分）。尽管我们认为蛋白酶3抗体在多血管炎伴肉芽肿的诊断中具有特异性和敏感性，窦、肺或肾脏疾病规律的缺失强烈违背这一诊断。蛋白酶3和髓过氧化物酶抗体在其他系统性疾病和感染中可以观察到。

◆ 5. 在多达50%活跃结节病患者中可以观察到正常的血管紧张素转换酶水平。因此，正常的血管紧张素转换酶水平不能否决结节病。

◆ 6．上面所提到的所有可能病症中都可以观察到对高剂量甲强龙的反应。

虽然这是一个复杂的情况，鉴于两种诊断之间的治疗方式的显著差异，明确诊断是必要的。由于患者已经出现全身性的以炎症性肠病的形式表现出全身性疾病，我的方程式增加到中枢神经系统，眼睛和耳朵疾病。

病人接受高剂量的口服类固醇和肠外抗TNF药物英夫利昔单抗治疗，使她所有的症状消失和实验室检查达到标准化。4年过去了，病人仍持续类固醇祛除症状，每8周接受英夫利昔单抗治疗。