病 例

患者Tony，64岁，男性，已婚，曾经是一名企业家，赚了很多钱，但目前经济状况非常不稳定。Tony的2个孩子均已成年，目前住在其他城市，为Tony提供经济和情感支持。

基础疾病：身高1.752m，体重99.8kg，身体质量指数（BMI）为 32.5，提示重度肥胖；血脂异常（血清总胆固醇 230mg/dL，高密度脂蛋白 45mg/dL，低密度脂蛋白110mg/dL）；高血压（目前正在服用一种血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]和一种噻嗪类利尿药）；空腹血糖平均11mmol/L。

精神疾病病史：20-40岁期间有过可自行缓解的抑郁发作，未用药；40岁之后，再次出现抑郁发作，Tony开始寻求药物治疗，服用舍曲林有效；10年后，再次出现抑郁发作，服用文拉法辛缓释剂有效。每一次的药物治疗，Tony只能坚持6-8个月的良好的依从性，此后便自行停药。

本次抑郁发作：9个月前，Tony再次出现抑郁发作，初级保健医师（PCP）予以舍曲林50mg/d，服用8周后无效，并出现了性功能障碍副作用。随后换用文拉法辛缓释剂150mg/d，服用6周后，抑郁症状轻度改善，性功能障碍得以缓解。通过滴定剂量，文拉法辛缓释剂的用量调整为 375mg/d。此时，Tony开始出现多汗、血压升高。故换用去甲文拉法辛，服用8周后，副作用得以缓解，抑郁症状轻度改善，但未实现缓解。随后将剂量增至100mg/d，用药8周，未见疗效的显著提高。

目前，Tony表现为对日常生活失去兴趣，没有活力，难以集中注意力；感到没有自我价值感，且充满愧疚感；难以维持睡眠，早醒。Tony拒绝采用心理治疗。

PHQ-9抑郁症筛查量表评分为15，提示中重度抑郁症。整体功能评定量表（GAF）评分为50，提示功能严重损害。

第1题：根据Tony的病史，下一步应如何治疗？

A. 加用阿立哌唑

B. 增加去甲文拉法辛的剂量至200mg/d

C. 加用奥氮平

D. 换用三环抗抑郁药（TCA）

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分析 1

B选项：尽管有研究显示，文拉法辛50-400mg/d的有效性显著优于安慰剂组，但增加剂量超过50mg/d不仅没有增加疗效的效应，还可能出现更多的副作用。

C选项：本次抑郁发作的治疗中，Tony经选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）治疗均无效。根据美国精神病学会（APA）指南，下一步的治疗方案是加用非典型抗精神病药。但考虑到Tony的肥胖，加用奥氮平将可能导致体重的进一步增加。

D选项：考虑到D的基础疾病，如高血压、肥胖、血糖升高，换用TCA是不合理的治疗方案。有证据显示，TCAs会增加患者代谢综合征的风险，可能导致糖尿病、卒中，还可能增加心肌梗死的风险。此外，从新型抗抑郁药换为TCAs的有效性证据并不充分。

A选项：有证据显示，阿立哌唑作为抗抑郁药的辅助药物具有较好的有效性；对于经抗抑郁药单药治疗无效的患者，阿立哌唑具有良好的耐受性。在本病例中，可使用阿立哌唑5mg/d，2周后增至10mg/d，1周后再增至15mg/d，并将去甲文拉法辛的用量减至50mg/d。

正确答案：A. 加用阿立哌唑

随访 1

经上述治疗4周后，Tony的抑郁症状得到了非常显著的改善。PHQ-9评分降至7，提示症状轻微。评估药物副作用，Tony称出现了持续、轻度的躁动。为解决静坐不能的症状，精神科医师为Tony加用了一种β-受体阻滞剂（普萘洛尔80mg/d），同时还有助于血压的管理。

第2题：基于Tony目前的状况，下一步应如何治疗？

A. 建议增加心理治疗

B. 增加阿立哌唑剂量至30mg/d

C. 提高依从性，教育患者坚持用药的重要性

D. 2周后开始减少阿立哌唑和普萘洛尔的用量

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分析 2

A选项： 虽然心理疗法对抑郁症具有长期有效性，但研究表明，当患者自身愿意（或喜欢）接受心理疗法时，才具有较好的缓解率。Tony此前已经表示过拒绝接受心理治疗，因此，心理疗法对Tony的疗效可能不会很好。

B选项：30mg/d的阿立哌唑通常用于治疗精神分裂症或双相障碍，而非抑郁症。本病例中，阿立哌唑的剂量无需增加，因为阿立哌唑作为抗抑郁治疗的辅助药物，推荐使用的最高剂量是15 mg/d，并且，目前剂量的阿立哌唑对Tony的疗效已经很好。

C选项：考虑到Tony既往多次自行停药，根据APA指南，临床医师应与患者建立稳固的治疗联盟，并提供相关知识的宣教以防疾病的复发。对Tony来说，过早停药将使复发风险大大增加，因此，目前最重要的是告知Tony坚持用药的重要性，提高其治疗依从性。

D选项：根据对B、C选项的分析，目前的用药是比较合理的方案，需继续维持目前的治疗，不能过早减量或停药。

正确答案：C. 提高依从性，教育患者坚持用药的重要性

随访 2

Tony保持着良好的治疗依从性，2周后，PHQ-9评分降至4分，提示程度最轻的抑郁症状，或可提示抑郁症状已经缓解。血压基本得到了控制，静坐不能的副作用也已消失。此时，精神科医师将单独服用的普萘洛尔和噻嗪类利尿药换为普萘洛尔和氢氯噻嗪的联合制剂，并停用ACEI。

接下来的3个月，根据抗精神病药的使用指南，医师密切监测了Tony的体重和代谢情况。症状得以完全缓解并经过继续治疗阶段后，医师开始逐渐减少阿立哌唑剂量以降低停药带来的迟发性运动障碍风险，继续服用去甲文拉法辛，将其作为维持治疗药物。维持治疗期间关注Tony是否有新发事件的出现。

信源：Michael E. Thase. Managing Medical Comorbidities in Patients WithDepression to Improve Overall Prognosis. CME Institute. 2017