安装起搏器患者全麻下肝动脉化疗栓塞术中心脏骤停抢救成功病例分析

我院老年病科收治1例肝癌并病态窦房结综合征患者，且已安装心脏起搏器，在全麻下行第8次肝动脉化疗栓塞术中出现心脏骤停，经积极抢救心肺脑复苏（CPCR）成功，无神经系统并发症，疗效满意，报道如下。

1病例介绍

1.1临床资料

患者，男，68岁。因肝癌第7次肝动脉化疗栓塞术后3个月于2015-01-07入院。患者缘于2014-10-11在我院局麻下第7次肝动脉化疗栓塞术中出现心脏骤停，经人工呼吸，胸外心脏按压，电除颤，应用阿托品、胺碘酮和多巴胺等药物，心肺复苏（CPR）成功，未遗留后遗症。考虑病态窦房结综合征，2014-10-23行永久心脏起搏器植人术，出院后未发生心血管意外事件。现来我院准备行第8次肝动脉化疗栓塞术。

1.2入院查体

体温36.6°C，脉搏64次min，呼吸20次min，血压130/70mmHg，意识清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，左锁骨下区轻度隆起，并可见一长约5 cm的手术瘢痕，心率64次^min，律齐，无杂音，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝剑突下2 cm可触及肿大，质硬，边缘欠光滑，脾肋下2 cm可及肿大，质中，移动性浊音阴性，肝区双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿，神经系统未见异常。

1.3辅助检查

上腹部CT：与前片（CT141008070）对比：肝左外叶及肝右叶结节状碘油沉积良好，较前无明显变化；肝右叶斑片状碘油沉积区周围见异常强化灶，范围略有增大；肝硬化、脾大，食管胃底静脉曲张。

肝功能异常：ALT59U/L，AST66U/L，GGT93U/L，ALP151U/L。心肌酶谱：LDH287U/L，CK-MB47.84U/L，a-HBDH237U/L。凝血四项：D-二聚体3.84mg/L，血浆AT-IH61.9%。心电图：窦性心律，正常心电图。

1.4治疗过程

2015-01-0916：30时在全麻下行第8次肝动脉化疗栓塞术，17：00时在肝右动脉反复尝试超选至肿瘤供血动脉时出现肝动脉痉挛，血压下降，心律呈起搏心律，但透视下心脏搏动无力，考虑心脏电-机械分离，立即胸外心脏按压，应用肾上腺素，随后心电监护示室速并室颤，予以电除颤，心律呈起搏心律，透视下心脏搏动仍无力，予以肾上腺素、利多卡因、地塞米松、碳酸氢钠等药物，室速并室颤反复出现，先后予以10次电除颤，持续胸外心脏按压，最终在30min左右恢复了窦性心律，并予以胺碘酮防治心律失常，多巴胺、多巴酚丁胺微量泵入维持循环。

心电监测心率115次min，血压160/90mmHg，昏迷，予以速尿、甘露醇防治脑水肿。当日19：00转入ICU进一步治疗，行机械通气，胺碘酮稳定心律，多巴胺、多巴酚丁胺维持循环，头部亚低温保护脑细胞，人血白蛋白、速尿及地塞米松等防治脑水肿，纠酸，维持电解质平衡，于当日23：30意识恢复；观察治疗2天意识清楚，撤离呼吸机，CPCR成功，无神经系统并发症。

2讨论

2.1心脏骤停是围麻醉期危急的并发症之一。本例患者心脏骤停的主要因素为高龄、肝癌多次介人治疗、病态窦房结综合征并安装心脏起搏器和全身情况较差。该患者心脏骤停达30min之久，经抢救CPCR成功，未遗留后遗症，临床罕见。

2.2该患者CPCR的成功，我们有如下体会：

①患者在第7次肝动脉化疗栓塞术中出现心脏骤停后尽管安装了永久性心脏起搏器，但在全麻下第8次肝动脉化疗栓塞术中却出现了心电-机械分离。故对高龄、有基础心脏病史的患者，不管是否安装心脏起搏器，都须积极防范麻醉及术中心脏骤停。

②在第一时间发现了心脏骤停。该CPCR患者在全麻下行介人手术，有麻醉监护，及早发现了心脏骤停，并早期行心脏胸外按压，且有心内科、麻醉科等增援抢救，确保了胸外心脏按压持续进行。美国心脏学会强调，胸外心脏按压时间占整个CPR时间的比例要高于80%以提高CPR的质量。

③机械通气与持续胸外心脏按压同时进行，保证了血氧浓度和循环灌注。本例因全麻下机械通气保证了人工通气，且监测呼吸指标，如潮气量、呼吸频率、每分通气量、吸人氧浓度、呼出气二氧化碳浓度、吸呼比及气道阻力等，保证心脏等全身脏器的氧供，有效提高转复为窦性心律的可能性，从而缩短自主循环恢复（ROSC）间期。

④高质量CPR的同时进行早期电除颤是提高心脏骤停存活率的关键。除颤每延迟1min室颤转复成功率下降7%~10%，心跳骤停后1min，呼吸就会停止，血液中氧消耗尽，必然增加电复律难度。本例室速并室颤反复出现，经10次电除颤转复为窦性心律。

⑤正确应用抢救药物至关重要。肾上腺素是CPR的主要药物，按2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南推荐剂量1mg，静脉注射，每3~5min1次，取得较好疗效。文献报道，中、大剂量多巴胺能激动心脏Pi受体和a受体，增加心肌收缩力和周围血管阻力，使心排血量、收缩压及舒张压均增高。多巴酚丁胺是一种选择性心脏P受体兴奋剂，能直接激动心脏P受体，使心肌收缩增强和搏出量增加，并能增加冠状动脉血流和促进房室结传导。在常规CPR基础上应用肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺，并且进行超长时程的CPR可提高CPR的成功率。通过实验和临床观察得知，心脏骤停后主要以呼吸性酸中毒为主，10min后才出现代谢性酸中毒，酸中毒（pH<7.2）会使心肌收缩力下降，心血管对儿茶酚胺的反映受抑制，从而影响复苏的成功。

本例CPR已超过10min，故予以碳酸氢钠纠酸。胺碘酮是目前临床证实有效转复及维持窦性心律的药物，胺碘酮主要表现在阻断钠、钾、钙通道，非竞争性阻断a受体和P受体，减慢窦房结、房室结传导，抑制心肌传导性，终止折返激动，通过增加室颤的阈值而起到稳定心电活动，防止室颤产生和复发作用，具有防颤、抗颤的作用[6]。在心脏复跳后常出现室性心律失常，利多卡因可降低心肌应激性，提高室颤阈，抑制心肌异位起搏点，是目前治疗室性心律失常的首选药物。

⑥脑复苏是CPCR的最终目标，本例从复苏开始就注重脑复苏的治疗，并贯穿复苏全过程。如充分供氧、防治脑水肿和亚低温（32.0~34.0）°C持续12~24h。目前唯一被临床证实能提高心搏骤停后昏迷患者的生存率，改善神经功能预后的治疗只有亚低温。研究认为，心脏骤停患者自主循环恢复后，应用激素可避免神经二次损伤，本例应用地塞米松稳定细胞膜和溶酶体膜的功能，改善脑血管的通透性，加速脑水肿的消散，促进脑复苏。

2.3介入手术虽然有别于外科手术，但术前同样要做好预防措施，选择合理的麻醉方式，加强术中监护，维持血流动力学稳定。早发现、早抢救、早期生命支持及早期脑保护是CPCR成功的关键。