彩色多普勒超声检查乳腺肿块的临床价值

　　1　资料与方法 
　　 
　　1.1一般资料本文收集了2004年3月～2008年3月广州市机关、退休干部在我院健康体检时经医生触诊有包块及增生病史或乳腺红外线、钼靶发现异常，送彩超室进一步诊断的女病人共296例；年龄最大75岁，最小22岁，平均年龄45岁。多数伴月经前乳房胀痛，月经后症状消失，少数为无痛性包块，共检出327个肿块，好发部位为外上象限，左右区别不大(表1)。 
　　1.2检查方法使用仪器为飞利浦IU22型彩色诊断仪，选用频率7.5～10MHz的宽频高频探头。启用SonoCT、XRes、I-Scan功能，使图像更加清晰。体位视病变部位而定，一般取仰卧位及侧卧位，充分暴露双侧乳房。以乳头为中心呈放射状扫查及交叉扫查，观察乳腺厚度、内部回声、边界、肿块及结节大小、性质、活动度。CDFI观察乳腺及肿块血流情况、阻力指数(RI)、血流速度(PSV)及血流分级。随后常规扫查双侧腋下淋巴结，对可疑病变进行存图进一步分析。检查中要考虑女性内分泌周期性变化，并与对侧相应部位进行比较。注意检查时不要使乳房随探头滑行而移动，以免影响对乳房的观察和遗漏病变。重视探头加压，探头加压可使乳房深部肿物显示更清晰，并可防止假声衰及观察肿物受压后形态改变和活动度等情况，但扫查肿块内血流时应避免探头压迫，以免丢失血流信号。检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、Cooper's韧带等是否有病变，有时伸入腺体层内的脂肪组织会造成类似肿块的假象，应加以鉴别。诊断标准参考相关文献。 
　　 
　　 
　　2　结果 
　　 
　　2.1超声诊断与病理诊断结果对比296例327个肿块结节全部经高频超声检出，检出率100％。327个乳腺肿块均经手术或穿刺后病理活检：246个为小叶增生结节。占75.2％，其中囊性增生75个，占小叶增生结节的30.5％。加个为乳腺纤维瘤，占12.2％。41个为乳腺恶性肿瘤，占12.5％，肿瘤术后病理分类：浸润性导管癌21例、乳腺腺癌9例、髓样癌7例、乳腺硬癌4例。超声诊断与病理诊断结果对比(表2)。探查到结节最大约35mm、最小约3mm。超声误诊5例，均误诊为良性乳腺增生，其中3例呈增生结节改变，CDFI未见明显血流；2例为钙化型，超声显示囊性增生结节。好发年龄分段：乳腺癌多见于40～75岁。乳腺纤维瘤多见于22～40岁。乳腺增生结节多见于30～50岁。 
　　 
　　2.2乳腺肿块二维图像及CDFI影像主要表现 
　　2.2.1乳腺恶性肿块36例典型二维声像图特点内部回声以不均匀的实质性低、弱回声为多，尤其是髓样癌，因为肿块主要由大量弥漫分布的肿瘤细胞组成，间质成分少，故回声可以极低。无包膜，横纵比小于或等于1，形态不规则或呈分叶状。边缘多呈毛刺状或蟹足状(图1)。14例探及肿块内簇状针尖样或砂砾样强回声钙化灶。半数以上的乳腺癌发生在外上象限，其次为内上象限及乳腺中央区，多为单发结节，肿块内血流丰富，血流呈高速高阻型血流频谱，并可见穿入血流，RI0.71～1.0左右，搏动指数(PI)大于1.30(图2)。16例探及腋下淋巴结增大，结内呈低回声，内部和周边可见较丰富血流信号。 
　　2.2.2乳腺纤维瘤40例声像图特点形态呈圆形或椭圆形，边界清，形态规则，有完整包膜，内部回声均匀，边界清晰光滑。边缘锐利清晰可伴有轻度的衰减(图3)。挤压探头肿块可滑行移动。其内部回声根据腺体和纤维成分的不同而异，当以纤维成分较多时则内部回声均质偏强，且通常无血流信号，如腺体成分较多时则内部呈低回声，其周边可见低回声环，低回声的纤维瘤在脂肪性乳腺中难以检出，当生长快时局部可囊性变为无回声区，多数见侧方声影，反映了肿瘤壁的结构，可伴有轻度的衰减，直径多数小于或等于3cm，多数纤维瘤无血流信号，少数可见周边有血流信号(图4)，血流一般分布在肿块周围，但纤维瘤生长很快时，也可见较丰富的血流信号，呈低速低阻型。 
　　 
　　2.2.3小叶增生结节215例声像图特点腺体增厚，回声强弱不均，内见单个或多个低回声团块，形态不规则，常呈三角或条带状，内部回声不均或欠均，边界欠清晰，深层呈排列紊乱增强的条索状回声，以双乳外下侧为主，肿块直径多数小于或等于1cm，未见明显血流信号(图5～6)。 
　　 
　　3　讨论 
　　 
　　1)随着人们健康意识的提高和健康体检的普及，乳腺肿块检出率越来越高，被称为妇女的“现代病”，特别是乳腺增生结节发病率最高，本组资料可能由于样本数较少，略低于相关流行病学调查资料。乳腺增生中囊性增生癌变风险较高，属于癌前病变。本组病例中囊性增生占30.5％，在体检中一定要注意排除恶性病变，并嘱咐患者定期复查。超声检查对乳腺肿块有很高的检出率，特别表现为对触诊阴性的小肿块的检出，本组检测到最小肿块直径约3mm。另外，超声还能鉴别肿块的囊、实性，应作为触诊后进一步检查的首选方法。 
　　2)乳腺癌因无症状、无疼痛，许多肿块从发现到就医已非早期，提高乳腺癌生存率和降低死亡率的决定因素在于早期发现，早期治疗。因此对乳腺肿块的良恶性鉴别成为临床诊断的关键。本组资料提示对于中老年女性、单发、无痛性肿块要引起高度警惕。乳腺肿瘤能释放肿瘤血管生成因子，刺激肿瘤组织产生新生血管，这些新生血管管壁薄，数目多，缺乏肌层，常形成紊乱血管吻合和动静脉交通的特点。这些特点为肿瘤内部的血管增加、流速增快提供了解剖学基础，CDFI能灵敏、直观地显示肿瘤的血流情况。恶性肿瘤CDFI表现为血供十分丰富，血管粗细不一，血管呈逐渐变细状，血管不规则呈分支状，血管紊乱，肿块内可见血管融合成血池，多数见穿入型血流，文献报道RI大于或等于0.70为鉴别良恶性的临界值，本组病例诊断为乳腺癌者tI在0.71～1.0范围，PI大于或等于1.30，PSV大于20cm／s。良性肿瘤CDFI表现多数无血流信号，少数周边可见血流，血管较细而规则，有些可见星点状血流信号，本组病例RI在0.55～0.71范围，PSV小于10cm／s的低速血流。乳腺小叶增生结节可在病变区测得彩色血流，乳腺纤维瘤的血流多在周边或包膜周围探测到。良性肿块足够大时其内也可以有较丰富的血流信号，尚需结合二维超声图像、年龄、病史等综合考虑，必要时行肿块穿刺，避免误诊。 
　　3)本组病例研究显示，超声诊断与病理诊断对比乳腺纤维瘤符合率最高，其次为乳腺小叶增生结节，最低为乳腺癌。根据发病较年轻及明显的声像图特征，乳腺纤维瘤诊断不太困难。早期乳腺癌易漏诊或误诊为增生结节，本组41例乳腺癌超声诊断符合率87.8％，与国内文献报道接近。5例均因肿块较小，血管太细，又被探头压迫，未看到明显的血流信号而误诊，值得吸取教训。另外，早期乳腺癌要高度关注钙化灶，对于钙化型的早期乳腺癌，往往钙化是其唯一表现，研究表明，细微簇样钙化在诊断乳腺癌中具有较高的特异性，形态多为细沙样、条状。钙化点直径一般小于0.5mm，多数表现为簇样钙化灶(1cm2内有5枚以上此种钙化)，常提示乳腺癌的可能性。 
　　综上所述，高频CDFI为乳腺肿块的临床诊断提供了许多客观可靠的诊断依据，检查方便，无损伤，无痛苦，无副作用，尤其对哺乳期、妊娠期也不产生影响，而且阳性率高。当二维超声发现肿物后再用CDFI观察肿物内血流信号丰富程度、PSV、RI，全面分析判断，能预测肿块的良恶性，因此高频CDFI应作为乳腺肿块筛查的首选方法。