聚焦心血管疾病控制治疗 NEJM Lancet共发表23篇文章

　　研究成果总结

　　2019年9月1日至3日，国际顶级医学期刊NEJM (IF=71)发表了9篇（6篇研究型文章及3篇点评文章），Lancet (IF=59)发表了14篇（7篇研究型文章及7篇点评文章），iNature简短的总结这些研究成果：

　　【1】对于稳定型冠状动脉疾病和糖尿病患者（没有患心肌梗死或中风疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治疗的患者缺血性心血管事件发生率较低，但大出血的发生率高于服用安慰剂加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的疗效和安全性的探索性复合结果的发生率没有显著低于安慰剂。

　　【2】在出现ST段抬高或无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，接受普拉格雷治疗的患者死亡，心肌梗死或卒中的发生率明显低于接受替卡格雷治疗的患者，且大出血的发生率在两组之间没有显著差异。

　　【3】作为抗血栓治疗，利伐沙班单药治疗在心房颤动和稳定冠状动脉疾病患者中效果优于组合（利伐沙班加单一抗血小板药物联合治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂，根据治疗医师的判断））治疗并且安全性更优。

　　【4】在接受直接PCI的患者中，用于选择口服P2Y12抑制剂治疗的CYP2C19基因型指导策略，在血栓形成事件的12个月时使用替卡格雷或普拉格雷的标准治疗效果更好，并且导致出血发生率较低。

　　【5】患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠状动脉疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit组）优于仅culprit病变的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的风险，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驱动的血管重建的风险。

　　【6】在心力衰竭和射血分数为45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未导致心力衰竭和心血管原因导致的总住院率显著降低。

　　【7】在患有糖尿病，稳定性冠状动脉疾病和既往PCI的患者中，替卡格雷加用阿司匹林可以减少心血管死亡，心肌梗死和中风，尽管大出血增加。 在那个容易识别的大型人群中，替卡格雷提供了有利的净临床益处（超过没有PCI史的患者）。 这一效果表明，对于糖尿病患者和既往耐受抗血小板治疗，缺血风险高，出血风险低的PCI患者，应考虑使用替卡格雷和阿司匹林进行长期治疗。

　　【8】在接受直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中，可生物降解的聚合物西罗莫司洗脱支架优于耐用的聚合物依维莫司洗脱支架。

　　【9】周期性复极化动态预测与当前治疗的缺血性或非缺血性心肌病患者中预防性植入植入式心律转复除颤器（ICD）相关的死亡率降低。 定期复极化动力学可以帮助指导关于预防性ICD植入的治疗决策。

　　【10】由非医师卫生工作者（NPHW）领导的综合护理模式，涉及初级保健医生和家庭，由当地情况了解，大大改善了血压控制和心血管疾病风险。

　　【11】使用第一代紫杉醇洗脱支架和CABG的PCI之间的全因死亡没有显著差异。 然而，CABG为患有三血管疾病的患者提供了显著的生存益处，但对于患有左主干冠状动脉疾病的患者则没有。

　　【12】大多数心血管疾病病例和死亡可归因于少数常见的，可改变的风险因素。 虽然一些因素具有广泛的全球影响（例如，高血压和教育），但其他因素（例如，家庭空气污染和不良饮食）因国家的经济水平而异。 卫生政策应侧重于对全球避免心血管疾病和死亡产生最大影响的风险因素，并进一步强调特定国家中最重要的风险因素。

　　【13】在患有PCI的房颤患者中，与基于VKA的方案相比，基于edoxaban的方案在出血方面不逊色，缺血事件没有显著差异。

　　iNature

　　心血管疾病（CVD）仍然是全球死亡的主要原因，这造成了严重的经济负担。对于怎么预防，控制及治疗心血管疾病显得迫在眉睫，就在2019年9月1日至3日，国际顶级医学期刊NEJM 发表了9篇（6篇研究型文章及3篇点评文章），Lancet 发表了14篇（7篇研究型文章及7篇点评文章），重点介绍了心血管疾病预防，新兴的血小板P2Y12受体拮抗剂治疗心血管疾病，除颤器的使用，心脏支架的更新换代的应用等研究成果。iNature系统介绍这些成果：

　　【1】替卡格雷是血小板P2Y12受体的可逆拮抗剂，已被证明可提供比阿司匹林或氯吡格雷更稳定的血小板抑制。当急性冠状动脉综合征患者加入阿司匹林时，替卡格雷也被证明可以预防心血管事件。目前尚不清楚患有稳定性冠状动脉疾病的患者（没有心肌梗塞或中风病史）的糖尿病患者是否也能从替卡格雷加阿司匹林的双重抗血小板治疗中获益。

　　2019年9月1日，P. Gabriel Steg等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“Ticagrelor in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes”的研究论文，这项是随机，双盲的试验，共有19,220名患者接受了随机分组。中位随访时间为39.9个月。主要疗效结果是心血管死亡，心肌梗死或中风的综合。主要安全性结果是由心肌梗塞溶栓（TIMI）标准定义的大出血。

　　该研究发现，对于稳定型冠状动脉疾病和糖尿病患者（没有患心肌梗死或中风疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治疗的患者缺血性心血管事件发生率较低，但大出血的发生率高于服用安慰剂加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的疗效和安全性的探索性复合结果的发生率没有显著低于安慰剂。另外，Eric R. Bates在NEJM 在线发表题为“Antiplatelet Therapy in Patients with Coronary Disease and Type 2 Diabetes”的点评文章，系统总结了该临床研究，该文章谨慎的提出对于稳定型冠状动脉疾病和糖尿病患者（没有患心肌梗死或中风疾病），不建议加入替卡格雷。

　　【2】根据美国心脏协会的统计，美国大约有720,000人将首次发生急性冠状动脉综合征，并且大约335,000人将在2019年再次发生冠状动脉事件。双重抗血小板治疗（二磷酸腺苷受体拮抗剂和阿司匹林）是标准治疗急性冠状动脉综合征的患者。第三代噻吩并吡啶-普拉格雷和环戊基三唑并嘧啶-替卡格雷比其前身氯吡格雷提供更大，更快速和更一致的血小板抑制作用。随机试验显示普拉格雷和替卡格雷在急性冠状动脉综合征患者中优于氯吡格雷，这两种药物均被推荐用于有急性冠状动脉综合征且无ST段抬高的患者。然而，对于急性冠状动脉综合征患者进行侵入性评估，与替卡格雷相比，替卡格雷治疗1年的相对优势缺乏数据。

　　2019年9月1日，Stefanie Schüpke等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes”的研究论文，该研究是多中心，随机，开放标签的试验，研究人员随机分配了出现急性冠状动脉综合征的患者，并计划对其进行侵入性评估，以接受替卡格雷或普拉格雷。主要终点是1年时死亡，心肌梗死或中风的复合。主要安全终点是出血。

　　该研究发现，在出现ST段抬高或无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，接受普拉格雷治疗的患者死亡，心肌梗死或卒中的发生率明显低于接受替卡格雷治疗的患者，且大出血的发生率在两组之间没有显著差异。

　　【3】经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后使用双重抗血小板治疗（P2Y12抑制剂加阿司匹林）可降低缺血性或动脉粥样硬化血栓形成事件的风险。最近在丹麦全国队列研究中显示，抗血小板药物联合抗凝治疗导致出血事件风险增加。因此，对心房颤动和稳定性冠状动脉疾病患者选择最有效的抗血栓治疗是一项临床挑战，需要仔细评估每位患者的缺血和出血风险。

　　2019年9月2日，Satoshi Yasuda等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease”的研究论文，该研究是一项多中心开放性试验，研究人员随机分配了2236例心房颤动患者，这些患者在1年多前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），或者经冠状动脉血管造影确诊不需要血运重建以接受利伐沙班（一种非维生素K拮抗剂口服抗凝剂）或利伐沙班加单一抗血小板药物联合治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂，根据治疗医师的判断）的疾病。主要疗效终点是中风，全身性栓塞，心肌梗塞，需要血运重建的不稳定型心绞痛或任何原因造成的死亡的复合，主要的安全终点是大出血。由于联合治疗组的死亡率增加，试验提前终止。利伐沙班单药治疗在主要疗效终点方面不劣于联合治疗，利伐沙班单药治疗优于联合治疗的主要安全性终点。总而言之，作为抗血栓治疗，利伐沙班单药治疗在心房颤动和稳定冠状动脉疾病患者中效果优于组合治疗并且安全性更优。

　　Richard C. Becker在NEJM 在线发表题为“Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【4】对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注的首选方法是采用支架置入的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在这些患者中，由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双重抗血小板治疗对于预防复发性血栓形成事件如支架内血栓形成至关重要。目前的指南支持更有效的血小板抑制剂替卡格雷和普拉格雷治疗，因为这些药物更有效预防血栓形成事件。然而，这种更大的疗效伴随着更高的出血风险。氯吡格雷是一种前药，通过肝细胞色素P450酶转化为其活性代谢产物。然而，通过血小板功能测试，大约30％的白人患者对氯吡格雷的反应不足。这种反应变异的部分原因可以通过遗传变异来解释，例如CYP2C19 * 2和CYP2C19 * 3的丢失。故尚不清楚接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者是否受益于基因型指导的口服P2Y12抑制剂选择。

　　2019年9月3日，Daniel M.F. Claassens等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI”的研究论文，该研究进行了一项随机，开放标签，评估者盲法试验，其中接受直接PCI支架植入术的患者按1：1的比例分配，标准治疗是接受P2Y12抑制剂替卡格雷或普拉格雷；在基因型指导组中，CYP2C19 * 2或CYP2C19 * 3功能丧失等位基因的携带者接受替卡格雷或普拉格雷，非携带者接受氯吡格雷。两个主要结果是任何原因引起的死亡，心肌梗死，明确的支架内血栓形成，卒中或大出血。

　　该研究发现，在接受直接PCI的患者中，用于选择口服P2Y12抑制剂治疗的CYP2C19基因型指导策略，在血栓形成事件的12个月时使用替卡格雷或普拉格雷的标准治疗效果更好，并且导致出血发生率较低。

　　【5】在ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中， culprit病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）降低了心血管死亡或心肌梗塞的风险。 nonculprit病变的PCI是否进一步降低了此类事件的风险尚不清楚。

　　2019年9月1日，Shamir R. Mehta等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction”的研究论文，该研究发现：在患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠状动脉疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit组）优于仅culprit病变的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的风险，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驱动的血管重建的风险。

　　最后，Lars Køber在NEJM 在线发表题为“A More COMPLETE Picture of Revascularization in STEMI”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果，同时指出了相应注意的问题，为后续的研究指出方向。

　　【6】血管紧张素受体  -脑啡肽酶抑制剂sacubitril-valsartan导致心力衰竭和射血分数降低的患者因心力衰竭住院或心血管原因死亡的风险降低。血管紧张素受体  -脑啡肽酶抑制对射血分数保留的心力衰竭患者的影响尚不清楚。2019年9月1日，Scott D. Solomon等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志NEJM 在线发表题为“Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction”的研究论文，该研究发现：在心力衰竭和射血分数为45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未导致心力衰竭和心血管原因导致的总住院率显著降低。

　　【7】2019年9月1日，Deepak L Bhatt等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial”的研究论文，该研究发现：在患有糖尿病，稳定性冠状动脉疾病和既往PCI的患者中，替卡格雷加用阿司匹林可以减少心血管死亡，心肌梗死和中风，尽管大出血增加。在那个容易识别的大型人群中，替卡格雷提供了有利的净临床益处（超过没有PCI史的患者）。这一效果表明，对于糖尿病患者和既往耐受抗血小板治疗，缺血风险高，出血风险低的PCI患者，应考虑使用替卡格雷和阿司匹林进行长期治疗。最后，Marco Valgimigli在Lancet 在线发表题为“Ticagrelor in patients with diabetes and previous PCI”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果，同时指出临床医生现在需要考虑替卡格雷和阿司匹林的组合作为稳定冠状动脉疾病和接受PCI的糖尿病患者的新治疗选择。然而，最佳患者选择，治疗开始时间和治疗持续时间仍不清楚。

　　【8】2019年9月1日，Juan F Iglesias等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Biodegradable polymer sirolimus-eluting stents versus durable polymer everolimus-eluting stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (BIOSTEMI): a single-blind, prospective, randomised superiority trial”的研究论文，该研究发现：在接受直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死患者中，可生物降解的聚合物西罗莫司洗脱支架优于耐用的聚合物依维莫司洗脱支架，这与1年时的靶病变失败有关。与耐用的聚合物依维莫司洗脱支架相比，用可生物降解的聚合物西罗莫司洗脱支架治疗的患者的缺血驱动的靶病变血管重建减少了这种差异。最后，Clemens von Birgelen在Lancet 在线发表题为“Superiority of biodegradable polymer sirolimus-eluting stents in STEMI”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【9】2019年9月1日，Axel Bauer等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study”的研究论文，该研究发现：周期性复极化动态预测与当前治疗的缺血性或非缺血性心肌病患者中预防性植入植入式心律转复除颤器（ICD）相关的死亡率降低。 定期复极化动力学可以帮助指导关于预防性ICD植入的治疗决策。最后，Sana M Al-Khatib在Lancet 在线发表题为“Improved patient selection for implantable defibrillators”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【10】2019年9月2日，Jon-David Schwalm等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“A community-based comprehensive intervention to reduce cardiovascular risk in hypertension (HOPE 4): a cluster-randomised controlled trial”的研究论文，该研究发现：由非医师卫生工作者（NPHW）领导的综合护理模式，涉及初级保健医生和家庭，由当地情况了解，大大改善了血压控制和心血管疾病风险。该策略是有效的，实用的，并且与通常基于医生的当前策略相比具有显着降低心血管疾病的潜力。最后，Tazeen H Jafar在Lancet 在线发表题为“Parallel community solutions for cardiovascular risk reduction”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【11】2019年9月2日，Daniel J F M Thuijs等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial”的研究论文，该研究发现：在10年时，使用第一代紫杉醇洗脱支架和CABG的PCI之间的全因死亡没有显著差异。 然而，CABG为患有三血管疾病的患者提供了显著的生存益处，但对于患有左主干冠状动脉疾病的患者则没有。最后，David P Taggart在Lancet 在线发表题为“Expansion or contraction of stenting in coronary artery disease?”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【12】2019年9月3日，Salim Yusuf等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155

　　722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study”的研究论文，该研究发现：大多数心血管疾病病例和死亡可归因于少数常见的，可改变的风险因素。虽然一些因素具有广泛的全球影响（例如，高血压和教育），但其他因素（例如，家庭空气污染和不良饮食）因国家的经济水平而异。卫生政策应侧重于对全球避免心血管疾病和死亡产生最大影响的风险因素，并进一步强调特定国家中最重要的风险因素。最后，Stephanie H Read在Lancet 在线发表题为“Prevention of premature cardiovascular death worldwide”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

　　【13】非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）正在迅速取代维生素K拮抗剂（VKAs，血栓栓塞风险增加）作为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的首选治疗方法。Edoxaban在预防中风或全身性栓塞方面与VKA一样有效，并且与心血管原因引起的出血和死亡的发生率显着降低有关。从患者的角度来看，edoxaban疗法比 VKA使用起来更方便。然而，edoxaban联合P2Y12抑制剂在PCI治疗中的作用不是很清楚。

　　2019年9月3日，Pascal Vranckx等人在国际顶级医学期刊新英格兰医学杂志Lancet 在线发表题为“Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial”的研究论文，该研究发现：在患有PCI的房颤患者中，与基于VKA的方案相比，基于edoxaban的方案在出血方面不逊色，缺血事件没有显著差异。最后，Davide Capodanno在Lancet 在线发表题为“Dual antithrombotic therapy for atrial fibrillation and PCI”的点评文章，该文章系统总结了该研究成果。

1. 替卡格雷治疗稳定型冠心病和糖尿病患者的临床队列研究

　　患有冠状动脉疾病和2型糖尿病的患者发生心血管事件的风险很高。血小板介导的血栓形成是导致缺血事件的主要机制，糖尿病患者的高风险部分是由于血小板增加。因此，单独使用阿司匹林（该人群中的标准疗法）可能无法提供完全有效的抗血栓保护作用。

　　替卡格雷是血小板P2Y12受体的可逆拮抗剂，已被证明可提供比阿司匹林或氯吡格雷更稳定的血小板抑制。当急性冠状动脉综合征患者加入阿司匹林时，替卡格雷也被证明可以预防心血管事件。无论是否存在糖尿病，替卡格雷在这些患者中的相对益处都是一致的。然而，由于患有糖尿病的患者基线风险较高，因此将替卡格雷添加到阿司匹林中可以获得很大的绝对益处。

　　目前尚不清楚患有稳定性冠状动脉疾病的患者（没有心肌梗塞或中风病史）的糖尿病患者是否也能从替卡格雷加阿司匹林的双重抗血小板治疗中获益。这项是随机，双盲的试验。主要疗效结果是心血管死亡，心肌梗死或中风的综合。主要安全性结果是由心肌梗塞溶栓（TIMI）标准定义的大出血。

　　对于该研究，共有19,220名患者接受了随机分组。中位随访时间为39.9个月。替卡格雷比安慰剂更频繁地停止治疗（34.5％对25.4％）。替卡格雷组缺血性心血管事件发生率（主要疗效结果）低于安慰剂组（7.7％vs8.5％），而TIMI主要出血的发生率较高（2.2％对1.0％），颅内出血的发生率也是如此（0.7％vs0.5％）。致死性出血的发生率无显著差异。替卡格雷组和安慰剂组的不可逆损害（任何原因引起的死亡，心肌梗死，中风，致命性出血或颅内出血）的综合结果的发生率相似（10.1％对10.8％）。

　　总而言之，对于稳定型冠状动脉疾病和糖尿病患者（没有患心肌梗死或中风疾病），接受替卡格雷加阿司匹林治疗的患者缺血性心血管事件发生率较低，但大出血的发生率高于服用安慰剂加阿司匹林的患者。 因此，使用替卡格雷的疗效和安全性的探索性复合结果的发生率没有显著低于安慰剂。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908077?query=featured_home

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910813

　　2.替卡格雷或普拉格雷治疗急性冠状动脉综合征的临床队列研究

　　根据美国心脏协会的统计，美国大约有720,000人将首次发生急性冠状动脉综合征，并且大约335,000人将在2019年再次发生冠状动脉事件。双重抗血小板治疗（二磷酸腺苷受体拮抗剂和阿司匹林）是标准治疗急性冠状动脉综合征的患者。第三代噻吩并吡啶-普拉格雷和环戊基三唑并嘧啶-替卡格雷比其前身氯吡格雷提供更大，更快速和更一致的血小板抑制作用。

　　随机试验显示普拉格雷和替卡格雷在急性冠状动脉综合征患者中优于氯吡格雷，这两种药物均被推荐用于有急性冠状动脉综合征且无ST段抬高的患者。然而，对于急性冠状动脉综合征患者进行侵入性评估，与替卡格雷相比，替卡格雷治疗1年的相对优势缺乏数据。值得注意的是，对于没有ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，替卡格雷和普拉格雷的负荷策略不同。在这些患者中，替卡格雷通常在诊断性血管造影前作为预处理给药，但是只有在通过诊断性血管造影评估冠状动脉解剖结构后才给予普拉格雷。

　　在此背景下，研究人员进行了多中心随机临床试验，以比较急性冠状动脉综合征患者两种治疗策略的有效性和安全性。一种策略基于替卡格雷，另一种基于普拉格雷。

　　在这项多中心，随机，开放标签试验中，研究人员随机分配了出现急性冠状动脉综合征的患者，并计划对其进行侵入性评估，以接受替卡格雷或普拉格雷。主要终点是1年时死亡，心肌梗死或中风的复合。主要安全终点是出血。

　　对于该研究，共有4018名患者接受了随机分组。 ticagrelor组中的184名患者（9.3％）和普拉格雷组中的137名患者（6.9％）中发生了一个主要终点事件。替卡格雷组和普拉格雷组中主要终点的各个组分的相应发生率如下：死亡率，4.5％和3.7％；心肌梗死，4.8％和3.0％；和中风，1.1％和1.0％。在替卡格雷组5.4％的患者和普拉格雷组4.8％的患者中观察到大出血。

　　总而言之，在出现ST段抬高或无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的患者中，接受普拉格雷治疗的患者死亡，心肌梗死或卒中的发生率明显低于接受替卡格雷治疗的患者，且大出血的发生率在两组之间没有显著差异。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908973?query=featured_home

　　3.冠状动脉稳定性心房颤动的抗血栓治疗临床队列研究

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后使用双重抗血小板治疗（P2Y12抑制剂加阿司匹林）可降低缺血性或动脉粥样硬化血栓形成事件的风险，包括支架内血栓形成，复发性心肌梗死和心血管疾病死亡。约5％至7％的患者正在进行PCI的冠状动脉疾病有长期口服抗凝治疗的指征。最近在丹麦全国队列研究中显示，抗血小板药物联合抗凝治疗导致出血事件风险增加。因此，对心房颤动和稳定性冠状动脉疾病患者选择最有效的抗血栓治疗是一项临床挑战，需要仔细评估每位患者的缺血和出血风险。

　　在过去几年中，研究主要集中在PCI后头12个月内治疗房颤患者。在这些研究的基础上，目前的指南建议采用三联疗法（口服抗凝剂加阿司匹林和P2Y12抑制剂） 。对于接受过PCI并且缺血风险大于出血风险的房颤患者，应立即进行抗血栓治疗，持续时间尽可能短。这种治疗之后是口服抗凝剂加一种口服抗凝剂的联合治疗。 P2Y12抑制剂在选定的患者中持续4至6周或多达12个月。在联合治疗12个月后，或在心房颤动和稳定性冠状动脉疾病不需要干预的患者中，目前的指南建议使用口服抗凝剂进行单药治疗。然而，这种方法尚未得到随机对照试验证据的支持。此外，在这种情况下，大量患者继续接受联合治疗，这表明指南与临床实践之间存在差距。

　　之前的一项随机对照试验评估了口服抗凝剂单药治疗的效果和安全性，与口服抗凝药加单一抗血小板药物联合治疗房颤患者和支架置入术后1年以上的稳定冠状动脉疾病相比，由于入组的提前终止，该试验的动力不足且尚无定论。

　　在日本进行的一项多中心开放性试验中，研究人员随机分配了2236例心房颤动患者，这些患者在1年多前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），或者经冠状动脉血管造影确诊不需要血运重建以接受利伐沙班（一种非维生素K拮抗剂口服抗凝剂）或利伐沙班加单一抗血小板药物联合治疗（阿司匹林或P2Y12抑制剂，根据治疗医师的判断）的疾病。主要疗效终点是中风，全身性栓塞，心肌梗塞，需要血运重建的不稳定型心绞痛或任何原因造成的死亡的复合，主要的安全终点是大出血。

　　由于联合治疗组的死亡率增加，试验提前终止。利伐沙班单药治疗在主要疗效终点方面不劣于联合治疗，事件发生率分别为每患者年4.14％和5.75％。利伐沙班单药治疗优于联合治疗的主要安全性终点，事件发生率分别为每患者年的1.62％和2.76％。

　　总而言之，作为抗血栓治疗，利伐沙班单药治疗在心房颤动和稳定冠状动脉疾病患者中效果优于组合治疗并且安全性更优。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1904143?query=featured_home

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910560

　　4.基因型引导的口服P2Y12抑制剂在直接PCI中的策略的临床队列研究

　　对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注的首选方法是采用支架置入的直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在这些患者中，由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双重抗血小板治疗对于预防复发性血栓形成事件如支架内血栓形成至关重要。目前的指南支持更有效的血小板抑制剂替卡格雷和普拉格雷治疗，因为这些药物更有效预防血栓形成事件。然而，这种更大的疗效伴随着更高的出血风险。

　　氯吡格雷是一种前药，通过肝细胞色素P450酶转化为其活性代谢产物。活性代谢物不可逆地抑制血小板上的P2Y12受体，这导致血小板聚集的抑制。然而，通过血小板功能测试，大约30％的白人患者对氯吡格雷的反应不足。这种反应变异的部分原因可以通过遗传变异来解释，例如CYP2C19 * 2和CYP2C19 * 3的丢失。功能等位基因正常的患者中，氯吡格雷显示出与替卡格雷和普拉格雷相似的疗效。

　　因此，该研究在ST段抬高心肌梗死患者中进行了CYP2C19基因型引导抗血小板治疗，以确定CYP2C19基因型指导的选择口服P2Y12抑制剂的策略是否可以降低出血风险，而不会增加STEMI接受支架置入的PCI患者的血栓形成风险。

　　该研究进行了一项随机，开放标签，评估者盲法试验，其中接受直接PCI支架植入术的患者按1：1的比例分配，标准治疗是接受P2Y12抑制剂替卡格雷或普拉格雷；在基因型指导组中，CYP2C19 * 2或CYP2C19 * 3功能丧失等位基因的携带者接受替卡格雷或普拉格雷，非携带者接受氯吡格雷。两个主要结果是任何原因引起的死亡，心肌梗死，明确的支架内血栓形成，卒中或大出血。

　　对于初步分析，包括2488名患者：基因型指导组1242名，标准治疗组1246名。主要综合结果发生在基因型指导组的63名患者（5.1％）和标准治疗组的73名患者（5.9％）中。原发性出血结果发生在基因型指导组的122名患者（9.8％）和标准治疗组的156名患者（12.5％）中 。

　　总而言之，在接受直接PCI的患者中，用于选择口服P2Y12抑制剂治疗的CYP2C19基因型指导策略，在血栓形成事件的12个月时使用替卡格雷或普拉格雷的标准治疗效果更好，并且导致出血发生率较低。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907096?query=featured_home

　　5.PCI治疗心肌梗死的完全血运重建术的临床队列研究

　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注的首选方法。这些患者常有多支血管冠状动脉疾病，另外血管造影显示病变位于不同的位置。是否常规血管重建这些nonculprit病灶或单独使用基于指南的药物治疗保守治疗是一种常见的两难问题。nonculprit病变，通常在直接PCI时偶然发现，可能代表稳定的冠状动脉斑块，其中额外的血管重建可能无法提供额外的益处。但是，如果nonculprit病变具有与不稳定斑块一致的形态学特征，这会增加未来心血管事件的风险。

　　虽然观察性研究表明临床事件可能会随着分期nonculprit病变PCI而减少，但这些研究受到选择偏倚和混淆的限制。随机试验显示，非骨质疏松症PCI患者的复合结果风险降低，结果主要是由于该策略后续血管重建风险降低所致。荟萃分析显示心血管原因引起的死亡风险降低或心肌梗死伴有nonculprit病变PCI。

　　该研究将患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多血管冠状动脉疾病的患者随机分配到已经成功完成culprit病变PCI的患者。根据nonculprit病变PCI的预期时间对随机化进行分层。第一个主要结果是心血管死亡或心肌梗死的综合症；第二个主要结果是心血管死亡，心肌梗死或缺血驱动血管重建的综合。

　　在3年的中位随访中，完全血管重建组（nonculprit组）的2016名患者中有158例（7.8％）发生了第一次共同结果，而culprit病例中的2025名患者中有213名（10.5％） ；完全血管重建组（nonculprit组）中有179名患者（8.9％）发生了第二次共同结果，而仅有culprit病例的PCI组有339名患者（16.7％）。对于两种主要结果，无论非骨质疏松症PCI的预期时间如何，始终观察到完全血管重建的益处。

　　总而言之，在患有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和多支冠状动脉疾病的患者中，完全血管重建（nonculprit组）优于仅culprit病变的PCI，以降低心血管死亡或心肌梗塞的风险，以及心血管死亡，心肌梗塞或缺血驱动的血管重建的风险。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1910898

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1907775?query=featured_home

　　6.血管紧张素受体  -脑啡肽酶抑制对射血分数保留的心力衰竭患者的影响的临床队列研究

　　保留射血分数的心力衰竭很常见并且与实质性发病率和死亡率相关。已经假定了几种生理机制，包括心肌肥大和纤维化，舒张顺应性和舒张受损，亚临床收缩功能障碍，和肾功能不全导致升高心内充盈压，液体潴留和运动不耐受。没有任何疗法令人信服地降低了发病率或死亡率。

　　在心力衰竭和射血分数降低（≤40％）的患者中，血管紧张素受体  -脑啡肽酶抑制剂sacubitril-valsartan导致心力衰竭或心血管原因导致的住院率低于依那普利。该研究测试了sacubitril-valsartan是否会导致心力衰竭和因心血管原因导致的总住院治疗的综合结果率低于缬沙坦。

　　该研究随机分配了4822例纽约心脏病协会（NYHA）II级至IV级心力衰竭，射血分数为45％或更高，利钠肽水平升高和结构性心脏病患者接受sacubitril-valsartan或缬沙坦。主要结果是心力衰竭和心血管原因死亡的总住院治疗。

　　在sacubitril-valsartan组中526名患者中有894个主要事件，在缬沙坦组中557名患者中有1009个主要事件； sacubitril-valsartan组的心血管原因死亡率为8.5％，缬沙坦组为8.9％；心力衰竭住院治疗总数分别为690和797。Sacubitril-valsartan组患者的NYHA分级改善率为15.0％，缬沙坦组为12.6％；肾功能分别恶化1.4％和2.7％。在sacubitril-valsartan组中，8个月时KCCQ临床总结评分的平均变化为1.0分。 sacubitril-valsartan组患者的低血压和血管性水肿发生率较高，高钾血症的发生率较低。

　　总而言之，在心力衰竭和射血分数为45％或更高的患者中，Sacubitril-valsartan未导致心力衰竭和心血管原因导致的总住院率显著降低。

　　参考信息：

　　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1908655?query=featured_home

　　注：由于文章过多，iNature只详解NEJM的9篇文章，对于Lancet中的文章，我们提供相应的链接：

　　7.替卡格雷治疗糖尿病和稳定型冠状动脉疾病患者，既往有经皮冠状动脉介入治疗史（THEMIS-PCI）：第3阶段，安慰剂对照，随机试验

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31887-2/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31957-9/fulltext#

　　8.可生物降解的聚合物西罗莫司洗脱支架与ST段抬高心肌梗死（BIOSTEMI）患者的耐用聚合物依维莫司洗脱支架：单盲，前瞻性，随机优势试验

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31955-5/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31877-X/fulltext#

　　9.基于预防性植入除颤器的患者的周期性复极化动态预测死亡率益处：一项前瞻性，对照，多中心队列研究

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31996-8/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31956-7/fulltext#

　　10.基于社区的综合干预措施，以降低高血压的心血管风险（HOPE 4）：一项集群随机对照试验

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31949-X/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31995-6/fulltext#

　　11.三血管或左主干冠状动脉疾病患者的经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术：多中心随机对照SYNTAX试验的10年随访

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31997-X/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32040-9/fulltext#

　　12.来自21个高收入，中等收入和低收入国家（PURE）的155 722名患者的可改变风险因素，心血管疾病和死亡率：一项前瞻性队列研究

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32008-2/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32034-3/fulltext#

　　13.房颤患者（ENTRUST-AF PCI）成功冠状动脉支架置入术后Edoxaban与维生素K为基础的拮抗剂抗血栓治疗方案：随机，开放标签，3b期临床试验

　　参考信息：

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31872-0/fulltext#

　　https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31954-3/fulltext#