碱和酸引起的食管损伤治疗解析

腐蚀性摄入会对食道和胃成严重伤害。碱性摄入通常比胃或十二指肠更能损害食道，而酸会导致更严重的胃损伤。吸入酸或碱也会引起喉和气管支气管损伤。

一、常见原因

摄入污水清洁剂，其他家用清洁产品或圆盘电池中含有的强碱（氢氧化钠或氢氧化钾）。术语“碱液”是指含有氢氧化钠或氢氧化钾的物质马桶或游泳池清洁剂，防锈化合物或电池液中含有的高浓度酸（盐酸，硫酸和磷酸）摄入较少。经常报告液体家用漂白剂（5％次氯酸钠）摄入，但很少引起严重的食管损伤。

二、损伤机制

碱和酸通过不同的机制产生组织损伤。

碱性损伤：

急性摄入碱（如氨水或氢氧化钠）会导致称为液化性坏死的穿透性损伤。损伤通过粘膜和食道壁快速（在几秒内）延伸到纵隔，直到组织液缓冲碱。广泛的透壁损伤可能导致食管穿孔，纵隔炎和死亡。

酸性损伤：

酸性溶液在与口咽接触时会引起疼痛，因此摄入的酸量往往有限。上呼吸道损伤更常见于摄入酸，可能与其不良味道有关，这往往会**呕吐，窒息，并试图吐出摄入的物质。与更粘稠的碱性溶液相比，酸性制剂倾向于快速进入胃中，导致较少的食道损伤。

三、分类

病理分类：

胃肠道的烧伤是病理分类，类似于皮肤烧伤：

一级损伤：

一级损伤由浅表粘膜损伤引起，其特征为局灶性或弥漫性红斑，水肿和出血。粘膜衬里随后脱落而没有疤痕形成。

二度损伤：

二度损伤的特征是粘膜和粘膜下损伤，溃疡，渗出物和囊泡形成。最终，有肉芽组织，然后是成纤维细胞反应，产生疤痕和可能的狭窄。

三度损伤：

三度损伤是透壁的，其特征是深部溃疡，黑色变色和穿孔。

四、治疗

透壁坏死或穿孔的紧急手术--穿孔的临床症状（如纵隔炎，腹膜炎）和食管或胃透壁坏死的CT证据是急诊手术的适应症。

在穿孔的情况下，立即使用腔内海绵进行内镜下真空治疗，然后每三天进行一次食道扩张和海绵更换可能有效保持食管通畅和连续性。

通过联合腹部宫颈途径进行食管胃切除术最常用于严重的食道损伤。手术后，患者留下颈部食管造口术，封闭十二指肠，空肠造口术。在20％接受食管胃切除术治疗患者中，伴随的坏死需要切除额外的腹部器官，如脾脏，结肠，小肠，十二指肠或胰腺。相关的死亡率很高。

如果坏死仅限于胃，则可以在保留食道的情况下进行全胃切除术。虽然立即食管空肠吻合重建在高容量中心可能是安全的，但食管延迟吻合通常是首选。分离的食道坏死的部分胃切除术和保留胃的食管切除术通常都不用于强碱损伤。

对不需要手术的患者进行早期上消化道内镜检查，上消化道内镜可以准确预测苛性摄入患者狭窄形成的风险。并发内镜超声一直未被证实可以提高上消化道内镜检查预测早期或晚期并发症的准确性。

时间：

上消化道内镜检查应早期（3至48小时），最好在摄入后的最初24小时内进行，以评估食管和胃损伤的程度并指导管理。对于有胃肠穿孔证据的患者，禁止进行上消化道内镜检查。

如果存在呼吸窘迫或有严重的口咽或声门水肿和/或坏死的迹象，应在上内窥镜检查前对患者进行气管保护插管。在血流动力学不稳定的患者中，应推迟上消化道内窥镜检查，直到患者充分复苏并再次血流动力学稳定。然而，如果上内窥镜检查延迟超过48小时，由于粘膜下出血和水肿的发展，内镜分级可能是不准确的。在这类患者中进行上内窥镜检查时应谨慎使用，因为食管穿孔的风险增加。

体征和症状：

强碱摄入后的食道损伤临床差异很大。早期征兆或症状可能与组织损伤的严重程度和程度无关。患者可能会抱怨口咽，胸骨后或上腹部疼痛，吞咽困难或过度唾液分泌。其他症状包括呕吐和呕血。口咽的烧伤导致疼痛，无法通过持续流口水清除咽部分泌物。声音嘶哑，喘鸣，失音和呼吸困难不太常见，并且是由会厌和喉部的烧伤引起的。发烧，心动过速和休克通常意味着存在更严重和广泛的损伤。持续严重的胸骨后或背部疼痛可能表明有纵隔炎的食管穿孔。持续的，局部的腹部压痛，反弹和僵硬的存在提示腹膜炎的食管或胃穿孔。

并发症：

并发症主要发生在高级别损伤患者，大约3％的患者出现上消化道出血，通常在摄入后2至4周发生。大量摄入强腐蚀剂后，可随时进入邻近器官的瘘管。狭窄-食管狭窄形成是腐蚀性摄入最常见的并发症。多达三分之一的患有腐蚀性食管损伤的患者会发生食道狭窄，主要是那些高度受伤的患者。狭窄形成与损伤深度直接相关。食管狭窄通常在腐蚀性摄入的两个月内发生，尽管它可能在摄入后的三周到几年内发生。患有食管狭窄的患者通常会出现吞咽困难。吞咽困难可能是由于食管紊乱可能是由于食管运动异常，食管鳞状细胞癌-据估计，高达30％的烧伤患者会发生食管癌。

初步评估的目的是区分严重危及生命的伤害患者，这些患者需要接受轻度伤害的患者进行紧急手术并且有资格进行非手术治疗。有症状的患者，有口咽烧伤的患者，或者已知患有食道损伤高风险的物质，并发症风险较高。患者保持禁食直至进行初始评估。应避免鼻胃管插管以去除任何残留的腐蚀性物质，因为它可能引起干呕和呕吐，这可能加重现有的损伤并可能导致食道或胃的穿孔。用静脉内质子泵抑制剂抑制胃酸用于预防胃的应激性溃疡。

抗生素治疗，广谱抗生素保留用于疑似穿孔的患者。

后续治疗：

患有低度伤害的患者：

低级别损伤患者需要支持性疼痛控制。可以开始流质饮食并且可以在24至48小时内使患者进入常规饮食。虽然低度受伤患者发生并发症的风险较低，但仍需对食管癌进行长期内镜监测。

患有高级别伤害的患者：

高级别损伤患者需要在至少一周的时间内监测穿孔的临床症状。不需要常规射线照相监测。如果出现新症状，应考虑进行内镜评估，并在两个月内确定粘膜是否恢复其完整性。

并发症：

包括胃肠道出血，狭窄或瘘管（气管支气管或主动脉）的进一步，以及远期有发生食管鳞状细胞癌的风险。