（一）感染

    肾移植受体术后终身服用免疫抑制剂，容易发生感染。常见的病原体和条件病原体包括细菌、真菌、病毒、原虫、寄生虫等。临床表现可以不典型，有时与严重程度不相符，易造成延误诊断导致治疗不及时。

    1.呼吸道感染

    肺部感染是肾移植受体术后最常见的内科并发症之一，病原体除一般常见的细菌外，流感病毒也较为常见。但临床应特别注意巨细胞病毒（CMV）、卡氏肺孢子虫、结核菌等特异性感染，CMV感染以术后2~4个月为发病高峰，临床表现多样，轻者无症状，重者可致死。常见的临床表现有发热，热型不规则，可以高热，伴有多汗、消瘦。累及肺部有咳嗽，多为干咳，呼吸困难，较早出现低氧血症，Ｘ线或CT表现为间质性肺炎。治疗应减少甚至停用免疫抑制剂，加强支持治疗。需尽早使用抗病毒治疗，同时可以静脉滴注大剂量丙种球蛋白，治疗以挽救生命为主要目的。已有研究表明，在肾移植术后常规进行抗病毒预防止疗能显著降低CMV肺炎的发生。卡氏肺孢子虫肺炎发病隐匿，进展快，易导致重症肺炎，治疗应早期使用磺胺类药物。在术后早期预防性使用磺胺类药物，能使术后发生卡氏肺孢子虫肺炎机会大大减少。肺结核病总体发病率不高，但易发生播散性结核和肺外结核，注意利福平类药物可导致环孢素等钙调神经素免疫抑制剂血药浓度显著下降，需要根据浓度进行药物调整。肺部真菌机会性感染发生也较多，应使用敏感的抗真菌药物，注意抗真菌药物可使环孢素等钙调神经素免疫抑制剂血药浓度显著上升。

    2.尿路感染

    肾移植术后，由于患者免疫功能受抑制，同时移植肾输尿管膀胱抗逆流效果差，易发生尿路感染，以革兰阴性杆菌最为常见，可先行经验性用药，后根据细菌药敏结果选用抗生素。

    3.其他感染

    包括中枢神经系统感染，消化道感染等，中枢神经系统感染时症状体征不一定典型，可有发热、头痛等表现，如无禁忌应行腰穿检查，CT检查也有帮助。消化道感染以口腔或食道念珠菌感染常见。此外使用广谱抗生素可导致假膜性肠炎，治疗可用万古霉素等。病毒性肝炎、带状疱疹、单纯疱疹等病毒感染也较为常见。此外EB病毒与淋巴细胞增生性疾病或肝炎相关，人型多瘤病毒与多瘤病毒性肾炎输尿管狭窄、梗阻或脑白质病变有关，乳头状病毒与皮肤疣、角化病甚至皮肤癌有关，治疗包括适当调整免疫抑制剂外，可采取针对病毒的特异性药物治疗。

    （二）肾移植后高血压（post-transplantation hypertension,PTHT）

    PTHT是肾移植术后很常见的内科并发症，其治疗包括针对病因的治疗、降压药物的使用以及移植肾功能的维护。有针对性的病因治疗可以治愈PTHT，例如对移植肾动脉狭窄者，采用经皮腔内血管成形术（PTA）或外科手术，对原位肾导致的PTHT经药物治疗血压仍不能控制时可采取双侧原位肾切除术。应用降压药治疗的基本原则，治疗后血压应控制在<135/85mmHg，目前临床常用药物有：
    ①钙通道阻滞剂（CCB）：是最常用的降压药，大多数移植中心作为首选降压药。注意部分CCB可使环孢素或他可莫司血药浓度增加30%~50%；
    ②利尿剂：可作为容量因素导致高血压的一线治疗药物，也常作为联合降压方案的一线药；
    ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：对肾小球高滤过和肾单位不足引起的高血压能有效降低血压，改善肾血流动力学，能够延缓慢性移植肾肾病的进展。应用ACEI或ARB制剂前应排除移植肾动脉狭窄，并从小剂量开始。

    （三）代谢性疾病

    1.移植后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus,PTDM）

    PTDM和糖耐量降低（IGT）的定义和诊断可以根据美国糖尿病学会（ADA）制定的标准。其治疗包括免疫抑制剂方案的调整，适当减少皮质激素用量甚至停用，应用FK506治疗的PTDM患者，可考虑将FK506换成CsA或雷帕霉素，但注意任何皮质激素的减量或免疫抑制剂的切换都可能增加排异反应的风险。治疗包括非药物治疗，胰岛素和口服降糖药控制血糖等。单一药物控制不佳时可以考虑联合用药。

    2.其他代谢性疾病

   甲状旁腺功能亢进症表现为高钙血症，常发生于移植后的第一周，也可延迟至移植后个月或更长时间出现，短暂高钙血症通常在肾移植后一年内缓解，大多数情况下高钙血症和低磷血症无并发症，自行缓解率高，持续高钙血症或血钙无法降至3.1mmol/L以下，可考虑甲状旁腺大部切除。高尿酸血症和痛风是移植后的常见并发症，可以使用碱化尿液和促进尿酸排泄的药物，别嘌呤醇和硫唑嘌呤应尽量避免同时应用，若必需合用，应减少剂量，并密切监测血白细胞数量。高脂血症：治疗上首先去除病因，改变生活方式，仍不能改善的需要应用药物治疗。

    （四）肾病复发及新发肾病

    1.原发性肾脏疾病复发

    肾移植术后约10%～20%的患者存在原有肾病复发现象。由于各种肾脏病的明确诊断依赖于病理活检，而许多患者缺乏完备的肾活检资料，因此，要准确评估各种肾脏病的复发率及新发比率是非常困难的，这也造成了不同单位研究结果之间的巨大差异。

    局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）患者肾移植后复发率为15％～50％。第一次移植后因FSGS复发而失功的患者第二次移植后复发率可达80%。FSGS复发的典型临床表现为术后一月左右出现蛋白尿（常为肾病范围的蛋白尿），少数患者（特别是儿童）可于肾移植数天后即发生。

    膜性肾病的复发率为3%～10%。发生较早（平均为肾移植后10月左右），进展也较快，而且病理表现上与原有肾病表现相似。复发膜性肾病的典型临床表现为肾病范围的蛋白尿，移植肾失功率为30%左右。

    IgA肾病术后复发率为30%～60%。以往认为IgA肾病复发后进展较缓慢，预后较好，但近来研究表明，复发的IgA肾病也可表现为进展迅速的系膜增生性肾小球肾炎，甚至表现为新月体性肾炎，引起移植肾失功。

    膜增生性肾小球肾炎I型（MPGN-I）在移植后复发率为15%～30%，其中有三分之一引起移植肾失功。复发MPGN-I常见临床表现为重度蛋白尿和镜下血尿。部分复发患者可伴有冷球蛋白血症、低补体血症和类风湿因子阳性等肾外表现，但肾外表现在复发患者中发生率不如原发患者。光镜下MPGN-I表现与移植后肾病相似（基底膜双轨，系膜插入等），而电镜下MPGN-I有基底膜电子致密物沉积，移植后肾病则没有。膜增生性肾小球肾炎II型（MPGN－II）在移植后复发率高达80%，其中60%左右表现为蛋白尿及移植肾功能逐渐恶化，而另左右无明显临床症状，仅在重复肾活检时发现。

    总体而言，对于原发肾病复发的治疗缺乏有效的治疗方案，可采用包括调整免疫抑制剂方案，抗凝治疗，使用ACEI或ARB等，部分病理类型如FSGS可采用血浆置换治疗。