隆突上重度气管狭窄的麻醉处理病例分析

重症颅脑损伤非手术患者，因需要保持气道通畅或呼吸机支持通气，只能进行有创通气，但在临床有创通气过程中，由于气道管理不到位，患者出现医源性气管狭窄的病例时有发生。现就我科室2例因颅脑损伤恢复后，患者出现呼吸困难并诊断为重度气道狭窄患者的麻醉处理总结分析如下。

1.临床资料

病例1：患者男，30岁，体重65kg，身高173cm。于2018年8月4日因“气急、胸闷、憋气、呼吸困难”为主诉前往急诊室就诊，立即给予甲强龙120mg及头孢唑啉钠2.0g静脉输注，随即转至耳鼻喉科准备紧急气管切开术。

患者既往于2018年6月4日前因颅脑损伤入住我院EICU行气管插管，插管深度24cm，带管6日，后经治疗康复出院。此次入院在吸氧状态下行血气分析：pH＜7.03、PCO2＞115mmHg、PO2157mmHg、Lac2.8mmol/L，HCO3-、SPO2测不出。气管三维重建结果示：气管中段狭窄（3~4）mm，胸（1~2）椎间隙水平、声门下约2cm处气管狭窄，狭窄长度范围约9mm。诊断为气管狭窄，拟全麻下行“气管重建术”，以解决通气困难，保障患者通气。

麻醉前准备：（3.0~7.0）号气管导管、吸引器、可视咽喉镜、导丝、麻醉药品、抢救物品、纤维支气管镜、喉罩、经皮气管穿刺包、高频喷射呼吸机，耳鼻喉科手术人员待命。

8月4日16时患者吸氧状态下入手术室时，神志清、精神差、端坐呼吸、口唇重度紫绀，呼吸45次/分、双肺呼吸音弱，可闻及散在哮鸣音，连接麻醉监护仪示：心率136次/分、血压167mmHg/84mmHg，面罩吸氧，SPO278%、F45次/分，开放静脉通道，快速静脉输注氢化可的松100mg、氨茶碱0.25g，小壶入长托宁0.7mg,面罩辅助通气，吸氧流量8L/min，20分钟后在端坐位下使用浓度递增法吸入2%七氟醚，5分钟后患者通气良好，逐渐加大至8%七氟烷吸入浓度致深度镇静，观察患者呼吸及SPO292%、心率112次/分、血压127mmHg/82mmHg。

再次评估气道，通气良好，给予静脉麻醉诱导药，缓慢加深麻醉，面罩控制通气，患者胸廓起伏良好，麻酸监护仪提示SPO294%、心率89次/分、血压108mmHg/62mmHg，待肌松完善行气管插管，由于狭窄部位距声门约2cm、狭窄处直径（3~4）mm、狭窄长度约9mm，为防止插管会造成进一步的气道损伤导致插入困难，故选择使用5.5号气管导管，顺利插入导管，套囊过声门后导管进入困难，麻醉机通气无漏气，IPPV通气，VT8mL/kg、F18次/分、气道压（25~28）cmHO2、ETCO244mmHg、SPO298%，血气分析：pH7.39、PCO249mmHg、PO2388mmHg，固定气管导管后开始手术，术中探查气管（2~4）气管环僵硬，失去正常气管弹性，手术历时2h，术毕患者苏醒送麻醉恢复室，此次全麻下行“气管重建术”手术成功，8月20日患者康复出院。

病例2：患者男，65岁，体重70kg，身高171cm。于2019年7月20日以“呼吸困难、胸闷、憋气，感咳嗽、咳痰不易咳出7个月余，加重2天”为主诉收住耳鼻喉科。既往于2018年12月因外伤致脑出血在外院行脑外手术，术后带气管导管20天，住院26天后康复出院，一周后再次脑内出血，行二次颅脑手术，带管5天。

此次入院行气管三维重建示：气管居中，胸廓入口处塌陷狭窄，管腔尚通，以下分支支气管通畅，狭窄部位距声门约（2.5~3）cm、狭窄处直径（4~5）mm、狭窄长度约（4~5）mm。诊断为气管狭窄，拟全麻下行“气管切开并气管重建术”。麻醉前准备：（3.0~7.0）号导管、吸引器、可视咽喉镜、导丝、麻醉药品、抢救物品、纤维支气管镜、喉罩、经皮气管穿刺包、高频喷射呼吸机，耳鼻喉科手术人员待命。

2019年7月23日19时30分患者入手术室时神志清、精神差、口唇中度发绀、端坐呼吸，三凹症明显，呼吸频率20次/分，指脉氧饱和度67%、血压178mmHg/90mmHg、心率127次/分，面罩吸氧氧流量6L/min、5分钟后指脉氧饱和度升至96%，测血气pH7.33、PCO2 56mmHg、PO2 104mmHg、SPO2 98%，开放静脉通道后，静脉输注氢化可的松100mg、氨茶碱0.25g，小壶入长托宁0.7mg。

使用潮气量法吸入8%七氟烷镇静，监测血压132mmHg/86mmHg、心率105次/分、SPO2 98%，诊断性评估气道通气良好，面罩控制通气时气道压为30cmHO2，波形正常，同时观察胸廓起伏良好，指脉氧饱和度保持在（96~98）%，ETCO2（45~55）mmHg、再给予静脉麻醉诱导药加深麻醉，待肌松完善行气管插管，顺利插入6.0号导管，套囊过声门后进入困难，通气无漏气，行IPPV通气，VT8mL/kg、F14次/分、气道压（30~35）cmHO2、ETCO235mmHg、SPO297%。固定气管导管后开始手术，术中血气分析：pH7.39、PCO243mmHg、PO2339mmHg、SPO2100%。手术历时3h，术毕苏醒后送ICU治疗，术后5天康复出院。

2.讨论

中央气道狭窄是指气管、主支气管、肺叶支气管及肺段支气管病变引起的狭窄，可分管内型、管壁型及管外型。其中管壁型常见的病因为气管支气管软化症、气道烧伤、气管术后、放疗后及插管后所致的气道疤痕狭窄等。

隆突上气管狭窄也常发生于气管切开后或气管插管后，其症状是气道梗阻导致呼吸困难，在剧烈活动或呼吸道炎症时加重，可因长时间置管、套囊压力过高、带管期间镇静深度不足导管与气管壁反复摩擦继发感染引起，狭窄程度、部位、长度都各不相同。这些由下呼吸道狭窄造成的通气或插管困难不能归类于美国麻醉医师协会（ASA）所定义的困难气道。

由于下呼吸道通气困难一般都存在各种原因引起下呼吸道管腔变小或变小倾向，易引起呼吸或通气困难，且发病率较高，部分患者甚至可能造成严重后果，应引起麻醉医师的重视。本文2例患者均有脑外伤气管插管通气史，脑外伤恢复出院后发生气急、呼吸困难等症状，分析原因可能是狭窄的气道平时已处于代偿的极限，但当上呼吸道感染后气道黏膜水肿增厚，管腔进一步狭窄，发生气急、呼吸困难。

鉴于呼吸道感染诱发的呼吸困难，我们评估分析这2例患者后，放弃使用清醒插管，做好紧急气道处理的充分评估及准备，采用七氟烷镇静、诊断性评估气道，因为挥发性麻醉药是强效支气管扩张剂，七氟烷能扩张平滑肌同时抑制乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺的释放，由于七氟烷会引起气道分泌物的增加，术前必须预防性使用抑制腺体分泌的药物。

这2例患者因缺氧导致心率增快，不宜使用阿托品，所以选择长托宁0.01mg/kg静脉输注，待七氟烷镇静诊断性评估气道，通气良好后再给予静脉诱导插管，当导管套囊过声门后插入困难，为防止反复刺激气管导致水肿、出血和气管痉挛及小号导管通气时较高的气道压造成肺损伤及高碳酸血症，我们未选择小号导管强行通过狭窄处，而是选择了将气管导管前端放置在狭窄处之上进行通气，2例患者术中通气良好，血气分析正常，术后恢复良好。

将气道进行分类的意义在于为气道处理理清思路，针对不同气道类型选择对应的处理流程并精心准备，而进一步细分为明确的和可疑的困难气道，在保证通气的前提下排除部分困难气道假阳性病例，提高患者在气道处理过程中的舒适度。我们通常将气道狭窄根据狭窄部位分为：声门下胸骨上窝上狭窄、胸骨上窝下气管隆凸上狭窄、气管隆凸下支气管狭窄三部位狭窄，狭窄部位不同，气道的处理方法也不同，这2例患者属于声门下胸骨上窝上狭窄。

首先，术前评估气道狭窄部位、狭窄长度、狭窄程度、患者气道敏感性、双肺及一般情况，并与患者充分沟通，同时给予强的松40mg及氨茶碱5mg/kg静脉输注，做好充分的困难气道准备；其次七氟烷吸入镇静、诊断性评估气道：若通气良好，先行气管插管，如5.0号导管套囊无法通过声门则行喉罩通气，并快速开始气管切开手术，如通气困难则唤醒患者，同时准备行紧急经皮气管穿刺置管术，这类患者的麻醉方式选择应根据狭窄部位、程度、长度及手术需要而定。

麻醉诱导前首先对气道进行充分的评估及做好多学科协同准备，制定困难气道处理方案和充分的麻醉前准备，术中积极预防并处理并发症，以保证患者安全。