凶险型前置胎盘属于前置胎盘的一种特殊类型，是指患者既往有剖宫产手术史，妊娠时胎盘覆盖于原子宫切口瘢痕部位，易合并胎盘植入。近年来随着剖宫产率的增加以及国内二胎政策开放，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率逐渐增加。现报道1例凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产手术的麻醉管理。

1.患者资料

患者，女，38岁，身高158cm，体质量70kg，既往体健。2004年剖宫产分娩一女婴，体健。人流手术4次。此次因“停经9月余，待产”急诊入院。B超提示：完全性前置胎盘，胎盘植入不除外，单活胎，头位。术前实验室检查：白细胞（WBC）7.46×109/L，红细胞（RBC）3.56×1012/L，血红蛋白（Hb）108g/L，血小板（Plt）171×109/L；谷丙转氨酶（ALT）9.3U/L，谷草转氨酶（AST）13.9U/L；凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.4s，国际标准化比值（INR）1.08，纤维蛋白原（Fib）4.36g/L，乙肝表面抗原HBsAg（－）、乙肝表面抗体HBsAb（－）；入院诊断：孕6产1孕37周+4d，完全性前置胎盘、胎盘植入可疑、左枕前头位（LOA）待产、瘢痕子宫。

留置导尿管后急诊入手术室行剖宫产手术，根据ASA分级，患者为EⅡ级。术前备血：悬浮红细胞800mL，新鲜冰冻血浆400mL。入手术室，右上肢开放18G静脉通路，行右侧颈内静脉和左侧桡动脉穿刺置管，备阿托品、山莨菪碱、间羟胺、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物。患者神志清楚，有创血压（IBP）118/70mmHg，中心静脉压（CVP）3cmH2O，心率（HR）110次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。

术前准备完毕后，患者左侧卧位，选择L3－4间隙穿刺，单次腰麻，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，调整麻醉平面达胸6水平。静脉快速补液，间断静脉注射阿托品0.5mg、间羟胺0.3mg，维持收缩压（SBP）在100mmHg以上，CVP约6cmH2O。开腹顺利，胎儿成功娩出，1、5、10minApgar评分分别为10分、10分、10分。

术中可见完全性前置胎盘与子宫粘连致密，从瘢痕处及宫颈完全植入，子宫前壁血管管径较粗，血管怒张，胎盘与子宫剥离过程中可见活动性出血。予以卡贝缩宫素100μg入壶，卡前列素氨丁三醇250μg子宫肌肉注射，尖吻蝮蛇血凝酶2U入壶，缝合子宫下段过程中出血汹涌，输RBC800mL，血浆800mL，行宫腔填塞纱布压迫止血，缝合创面仍出血不止。患者IBP下降为60/30mmHg，CVP1cmH2O，HR150次/min，出血约4000mL。紧急气管插管全身麻醉，快速输血输液，泵注血管活性药物［去甲肾上腺素0.03～0.2μg/（kg·min）、多巴胺2～10μg/（kg·min）］，维持SBP≥100mmHg，CVP5～12cmH2O。化验结果：PT14.4s，APTT38.2s，INR1.23，Fib2.47g/L；Hb70g/L，Plt125×109/L。

此时，创面出血仍未停止，继续出血可能危及患者生命，行盆腔动脉或腹主动脉球囊封堵术短时间难以完成，遂行子宫切除术。术中根据病情变化及生化指标指导输血、输液及抢救药物，维持血流动力学平稳。手术时长220min；入量：晶体液5500mL，胶体液2000mL，RBC2800mL，血浆1400mL，Fib2g；出量：出血约5000mL，尿量2500mL。术后患者转入ICU，6h后拔除气管导管，1d后转回原病房，7d后出院，出院时WBC6.14×109/L，RBC2.91×1012/L，Hb92g/L，Plt201×109/L。术后随访，患者恢复良好，无相关并发症。

2.讨论

对于胎盘植入患者，行剖宫产手术麻醉方式的选择受多因素影响，包括母子安全、潜在的困难气道、麻醉医生的熟练程度、外科技术等。椎管内麻醉最主要的优势是避免胎儿接触全身麻醉药物，但其在呼吸和循环的管理并不优于全身麻醉。有研究指出，如能控制切皮至胎儿娩出时间≤10min，切开子宫至胎儿娩出时间≤3min，则全身麻醉对胎儿影响较小。

考虑到患者完全性前置胎盘，胎盘植入可疑，手术时间较长，若直接行全身麻醉可能降低胎儿Apgar评分，遂行单次腰麻，待胎儿剖出后根据手术情况决定是否改全身麻醉。胎儿剖出后产妇发生凶险出血，循环不稳定，立即气管插管改为全身麻醉。凶险型前置胎盘合并胎盘植入产后大出血对患者产生不良影响，目前减少产后出血的主要措施包括：宫腔填塞、子宫压迫缝合、血管结扎术、球囊封堵术、子宫切除术等。宫腔填塞止血和子宫压迫缝合临床应用较广泛，对于胎盘植入面积局限及胎盘剥离面出血者止血效果较好。

双侧子宫动脉或髂内动脉结扎术操作相对复杂，如果局部组织粘连严重、出血多、术野不清晰或术者不熟悉局部解剖或手术技巧不娴熟，容易误伤周围血管及组织器官。球囊封堵术由介入科医生在X线引导下放置球囊导管，微创且止血效果确切，但需术前提前放置且有动脉破裂风险。

少数病例子宫出血凶险，保守治疗效果不佳，子宫切除术可能是挽救孕产妇生命的主要措施，但子宫切除术对患者生理和心理产生不良影响。因此，要根据病情、患者意愿和对产妇及胎儿的影响综合考虑。权衡不同措施的治疗效果与并发症，强调治疗措施个体化。

介入治疗目前在临床上取得良好进展，包括子宫动脉、双侧髂内动脉、髂总动脉及腹主动脉栓塞术，具体操作如下：先行目标血管（由介入科和妇产科协商决定）球囊置管，后行剖宫产术，胎儿娩出后，充盈球囊，立即阻断术野血供，微创、有效并可保留生育功能。

本例患者由于子宫收缩乏力，术野出血不止，促子宫收缩药物、宫腔填纱压迫、子宫压迫缝合都未能有效止血，盆腔动脉或腹主动脉下段球囊封堵术可能对减少术野出血有益。如果是平诊手术，产妇及胎儿病情允许，术前可由介入科医生提前放置球囊导管，也许可能保留患者子宫，但由于患者急诊入院，病情危急，此种情况下子宫切除术是挽救患者生命的唯一可行措施。术中自体血回输理论上有羊水栓塞和免疫反应等风险，在剖宫产手术中的应用一度受到限制，但随着自体血回收技术的进步和白细胞滤器的使用，其在剖宫产手术中的应用逐渐增多。

研究表明术中使用自体血回输技术可以减少凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者异体血输入，此项技术用于本例患者也许更为安全有效，但由于本院尚无白细胞滤器因此未能使用。经验丰富且专业知识扎实的医疗团队，高效有序地协作对改善凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者预后至关重要。针对此类患者，完善术前准备、尽量避免急诊手术，合理选择麻醉方式，围术期麻醉科、妇产科、儿科、血管介入科、输血科、检验科、ICU等多个科室高效合作、综合治疗，制定合理的抢救应急预案，将有助于改善孕产妇及胎儿预后。