子弹栓塞心脏是一种罕见情况。本病例介绍了一位40岁女性中枪患者，子弹由其右锁骨处进入右心室，最后使用套圈技术经皮取出。

学习要点

1. 目前，在无症状患者的心脏中取出子弹存在争议。尚无随机试验进行取出子弹与保守治疗的疗效对比。

2. 在右心室腔内取出子弹可行且相对安全，但应根据患者所在医院的经验和资源来确定。

 病例介绍

40岁女性，因“枪击伤”在8天前由综合医院转入本院心脏中心。

患者既往无病史或合并症。CT误以为子弹位于心脏外。床旁超声未发现子弹踪影。胸外科医生在胸骨下做了一个切口，同样未发现子弹，故用胸骨线缝合伤口，并将患者转入本中心。

转入心脏中心时，患者的血流动力学稳定，心率为96 bpm，血压为110/70 mmHg，呼吸频率为17 次/分。心电图及肌钙蛋白T等血液指标均正常。

患者告诉其丈夫，其在身体前倾时受到枪击。检查显示，子弹在右侧锁骨内侧约1/3处进入。胸部X线显示，子弹在心脏下缘的心脏阴影内，无气胸和锁骨骨折，如图1左。经校正后显示，子弹位于右心室内，如图1右。

图1  左：心脏阴影处为子弹，无气胸或锁骨骨折，有两条胸骨下切开缝合线（胸骨切开取出失败）；右：右心室隔膜上有子弹，周围有伪影。

经胸超声心动图（TTE）后角心尖四腔观显示子弹位于右心腔内，如图2左。四腔观显示，轻度三尖瓣反流，室间隔完整，无心包积液，如图2右图。

 图2  左：后角心尖四腔观显示子弹位于右心腔内；右：四腔观显示轻度三尖瓣反流。

注：在常规四腔视图中，未发现子弹在右心室。

取弹历程

经过长时间的讨论，我们决定尝试经皮取出子弹。

在患者清醒、镇静状态下，通过TTE引导，使用16-Fr的E鞘管进行右股静脉穿刺。在治疗时斜切鞘远端，以允许更大的流入。在本病例中之所以选择此种鞘管，是因为它可以扩展到24-Fr。

在治疗过程中，运用了下面的组件：尖端可偏转的AGILIS NXT可控导管鞘，5-Fr Judkins Right指引导管和15 mm单向鹅颈管套圈。

首先，我们试图将子弹从右心室腔内捕捉到三尖瓣下。此时，TEE显示三尖瓣反流由轻度增加到中度，但三尖瓣叶和瓣膜下结构未受到机械影响。

用套圈将子弹从外到内捕捉，以保证其适用于任何结构，如图3左；随后认真操作Agilis导管，并逆时针旋转到右心房。子弹进入右心房后，三尖瓣反流降低至轻度。在下腔静脉中，曾试图将整个组件与16-Fr结合，但最终以失败告终，因此将子弹拉至腹股沟，如图3右。

图3 左：子弹卡在右心室；右：用16-Fr鞘在右腹股沟捕获子弹