1.病例资料

女，57岁，因头部外伤后发现左侧额部包块并增大2月余入院。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左额部发迹内可见一鸡蛋大小包块，有波动感，周边质地坚硬，轻压痛，未见红肿及分泌物，边界不清，移动度差，颜面部稍肿胀，神经系统未见明显阳性体征。

彩色超声多普勒检查示左侧额部皮下囊性包块（血肿可能）（图1A）。既往1周前头部头皮血肿处抽出约20 ml暗红色淤血后肿痛好转后出院；有高血压病史数年；血脂偏高。入院后头颅CT示额部颅内板下稍高密度影并凸向脑组织，境界尚清楚（图1B）。MRI示额部头皮软组织、板障及颅板下异常信号及强化，疑为肿瘤性病变，炎性病变待排（图1C、1D）。MRS示额部颅板下病变区兴趣区波谱，可见稍增高的胆碱峰。颅骨CT三维重建示额部皮下软组织内及颅内板下等密度影伴钙化，毗邻额骨骨质破坏，考虑占位性病变，肿瘤性病变可疑（图1E）。

图1A. 术前彩色超声多普勒检查；B. 术前头颅轴位CT；C. 术前轴位MRI；D. 术前矢状位MRI；E. 术前颅骨CT三维重建；

全麻下行肿瘤切除术，选额部冠状切口，可见左侧额部头皮下被肿瘤浸润，肿瘤血供丰富，质地脆，骨膜和帽状腱膜均被破坏，左侧额部颅骨呈现蜂窝状受损，出血较多，硬膜明显侵蚀，硬膜增厚，表面呈毛刺样，硬膜下可见一层增生组织，脑蛛网膜大部完整；以人工硬膜两张缝合修补硬膜缺口，硬膜下留置引流管，颅骨切除后行病理检查；术中出血约800 ml，自体血回输后输异体血血细胞2 U，术后CT复查示肿瘤全切除（图1F）。术后病理结果示（脑膜及颅骨）非霍奇金B细胞淋巴瘤（侵袭性），考虑为弥漫性大B 细胞淋巴瘤（图1G、1H）。

图1F. 术后CT复查；G（×40）、H（×100）. 术后病理检查表现，HE染色示肿瘤细胞沿血管周围排列形成肿瘤细胞套，胞浆少，内含空泡，胞核涂染核仁不明显，瘤组织内病理核性分裂多，有灶性出血和坏死

2.讨论

中枢神经系统淋巴瘤好发部位为额顶叶深部、基底节、脑室周围和胼胝体,下丘脑、小脑、软脑膜、脉络丛也可累及，可经脑脊液循环转移，因肿块无包膜，向周围脑组织浸润性生长，病理呈灰白色或紫红色，很少有坏死，瘤周可有水肿，周身淋巴瘤很少向颅内转移，颅内淋巴瘤不向其他脏器转移，肿瘤向周围浸润，特别是向血管周围腔浸润，形成袖套状特征性改变，故恶性程度高。该病进展非常迅速，与肿瘤发生的部位、大小及浸润的速度而不同，预后差。其诊断主要是依靠MRI等影像学检查及病理检查确诊，但需与转移瘤、高度恶性胶质瘤、传染性单核细胞增多症及其他病毒感染性疾病、脑脓肿、炎性肉芽肿等相鉴别。