小儿间断腹痛、发热病例分析
病例
女，1岁，主因间断腹痛、发热多天持续不退。以“阑尾炎”收住入院，查体：面色稍黄，全腹胀，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张及包块，可触及压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未探及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞17.8×109L-1，中性粒细胞百分率78.6%。超声检查：胆囊窝区正常胆囊结构消失，可见范围约4.6 cm×2.0 cm不均质回声，壁弥漫性增厚.胆囊内未见明显液性暗区（图1），胆囊颈部前壁局部膨出，且胆囊周围可见液性暗区（图2），胆总管上段增宽且内部透声差；阑尾结构显示不清；腹腔内可见液性暗区（图3）；部分肠管扩张，蠕动极为缓慢，部分肠管未见明显蠕动。
图1 胆囊窝区不均质回声（可疑胆囊壁弥漫性水肿）；图2 胆囊窝区不均质回声内条带状血流信号。；图3 腹水
超声提示：①胆囊窝区不均质回声（可疑胆囊壁弥漫性水肿），胆囊内未见明显胆汁，胆囊周边积液（可疑胆囊壁穿孔）；②腹水；③右下腹阑尾结构显示不清；④肠管内容物较多，部分肠管蠕动极为缓慢，部分肠管未见明显蠕动（可疑麻痹性肠梗阻）。
CT提示：①胆囊充盈欠佳，胆总管扩张；②胰腺饱满；③肠管充盈不佳，管壁增厚；④盆腹腔积液。
腹腔穿刺：抽出约4 mL黄绿色液体。手术所见：胆囊壁水肿严重，胆总管及胆囊颈部均水肿，于胆囊颈管前内侧壁可见一瘘口，有墨绿色胆汁流出，瘘口直径约0.8 cm，腹腔内为黄绿色腹水。术后诊断：胆囊颈部前壁穿孔。
讨论
胆道穿孔是由于胆囊坏死造成囊壁穿孔，常见于血管较少的部位.穿孔后脓性胆汁污染整个胆道而引起胆汁性腹膜炎及肝内外胆道炎症。胆囊穿孔常见于老年人，且常伴有胆囊结石。而婴幼儿胆道穿孔在临床上较为少见，并且临床上常表现为不明原因的哭闹、进行性腹胀及腹痛、黄疸、呕吐、发热这些无明显特异性的症状，因此，早期确诊对于手术方式的选择有极大的意义。
Niemeier将胆道穿孔分为3种类型：①急性穿孔、弥漫性腹膜炎；②亚急性穿孔，胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎；③慢性穿孔、胆瘘。儿童胆道穿孔的解剖位置以胆囊管、肝总管和胆囊管交汇处多见，且多有发育性疾病基础。超声波以其在不同组织的反射、折射及吸收不同对胆囊穿孔有重要的诊断价值。
胆囊穿孔在超声上主要表现为：胆囊壁或胆总管壁粗糙，增厚，轮廓模糊或者中断，有僵硬感；胆囊内透声差；胆总管囊状或者是管状扩张；胆囊颈部外侧包裹性积液；大量腹水。
本例患儿以阑尾炎收入院，体温升高且实验室检查白细胞及中性粒细胞均升高。在超声检查过程中却提示上腹部正常胆囊结构消失，胆囊窝区不均质回声病变（可疑胆囊壁弥漫性水肿），胆囊内几乎无胆汁且伴胆囊周边积液，这些征象高度提示胆囊穿孔的可能，且患儿伴有大量腹水、部分肠管扩张及肠管蠕动极为缓慢甚至消失等一系列肠梗阻的声像图表现，这些征象间接证明了胆囊穿孔后胆汁的渗出造成的弥漫性腹膜炎。这些直接征象及间接征象均高度证实了胆囊穿孔的可能性。
超声可以多方位、多体位及多角度扫查，基本上可以通过胆囊内无胆汁伴胆囊周围积液、腹腔积液及麻痹性肠梗阻等征象对胆囊穿孔做出诊断。超声检查准确、及时、重复性强，具有独特的声像图特征，能为临床的诊断及治疗提供重要的参考和指导，可以作为临床首选的检查方法之一。
