抗结核药物的合理应用

   抗结核病药的用药原则

    1、早期用药。

    2、联合用药：种数取决于疾病的严重程度。

    3、坚持全疗程规律性用药：患者时用时停或随意变换用量是结核病化疗失败主要原因。

    4、适宜剂量。

    第一线抗结核药：疗效好，毒性低；异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。

    第二线抗结核药：毒性较大、疗效较低；对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素。

    一、异烟肼

    （一）作用：对结核杆菌高度选择性，很强的抑菌/杀菌作用。对静止期结核杆菌有抑制作用，对繁殖期细菌有杀灭作用。对其它菌无效。单用易产生抗药性，与其它抗结核药联用，延缓耐药性的产生。

    （二）机理：抑制胞壁分支菌酸 mycolic acid合成。

    （三）体内过程：（1）口服、注射均易吸收。（2）分布广。脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆浓度相近。（3）穿透力强，也易透入细胞内作用于已被吞噬的结核杆菌。（4）肝脏代谢，乙酰化失效。分为快代谢型、慢代谢型。

    （四）临床应用：各种类型结核。除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。

    （五）不良反应

            1、神经系统反应：与Vit B6缺乏有关外周神经炎，CNS兴奋，精神失常或惊厥等。

            2、肝损害：老人及快代谢型者，嗜酒者多见

            3、变态反应

            4、胃肠反应

    （六）药物相互作用：肝药酶抑制剂

    二、利福平：

    （一）优点：高效，低毒，口服方便。

    （二）抗菌作用：广谱杀菌药，抗菌作用强

            1、对结核杆菌、麻风杆菌作用强。低浓度抑菌，高浓度杀菌。

            2、对G+球菌（耐药金葡菌）强。G-球菌如脑膜炎双球菌有效。G-杆菌如大肠、变形、流感、绿脓杆菌等也有抑制作用。

            3、沙眼衣原体、某些病毒、厌氧菌有效。

    （三）机制：特异性抑制细胞依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。
 

    （四）体内过程：

            1、口服吸收快而完全。

            2、分布广，脑脊液可达有效浓度。

            3、穿透力强，能进入细胞，结核空洞。

            4、在肝代谢，胆汁排泄→肠肝循环。

    （五）应用：

           （1）各型结核病  与其它抗结核药合用。

           （2）麻风病的治疗。

           （3）耐药金葡菌的感染及其它敏感菌所致的感染。

    （六）不良反应

    （1）胃肠道反应   （2）过敏反应

    （3）肝损害           （4）流感综合症

    （七）药物相互作用：可诱导肝药酶。

    三、利福定、利福喷汀

    抗菌谱和利福平相同，对结核杆菌作用比利福平强，与其它抗结核药有协同作用。对革兰阳性和阴性菌有较强作用。利福喷汀每周给药两次不良反应少。疗效需进一步研究总结。

    四、乙胺丁醇

    （一）优点：毒性小，抗药性产生慢。

    （二）抗菌作用：（1）繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。（2）对链霉素、NIH耐药的结核仍有效。（3）细胞内、外均有抗菌作用。

    （三）应用：与利福平或INH等合用于抗结核，单用也产生耐药性。

    （四）不良反应：球后视神经炎。

    五、链霉素

    仅有抑菌作用，作用仅次于异烟肼和利福平。穿透力弱。与其它抗结核药合用于浸润性肺结核、粟粒性结核等。易产生抗药性，严重的耳毒性。

    六、吡嗪酰胺

    （一）体内过程：口服易吸收，分布广，穿透力强（细胞内，脑脊液）。

    （二）机制：进入含吞噬细胞内，转化成吡嗪酸→杀菌。对静止期缓慢生长的结核菌有杀灭作用。在酸性环境下抗菌增强。

    （三）应用：主要用于非典型的分支杆菌和结核病的复治。宜与其它第一线药合用。有明显协同作用。单用易产生抗药性，无交叉抗药性。

    （四）不良反应：（1）高剂量、长疗程肝脏毒性（>3g）、（2）抑制尿酸盐排泄，可诱发痛风。

    七、对氨水杨酸

    抑菌作用和穿透力均弱，多不单用。不易或很慢产生耐药性。

    （一）机制：影响叶酸代谢，类似磺胺。

    （二）应用：与链霉素，INH等合用，增强疗效，延缓抗药性产生。与RFP不宜同时使用。

    （三）不良反应：胃肠反应、过敏反应。毒性小，但发生率高。