2.6心脏超声

心脏超声可以直接观察心脏瓣膜、心腔、心包、主要血管及这些结构内的血流，动态观察心肌的收缩与舒张活动，提供即时信息，已越来越多地应用于术中麻醉管理。当术中出现不明原因心搏骤停时，TTE可快速诊断病因，如心包填塞、气胸和肺栓塞等，有助于指导进一步治疗。

Markin等回顾了364例围手术期应用心脏超声的病例，其中59%的病例在超声指导下调整了治疗策略。当TTE提供的图像质量不佳或评估结果不理想时，例如患者过于肥胖或需要评估左心房、瓣膜病变的情况下，推荐使用TEE。在急性主动脉病变、心脏瓣膜功能不全和栓塞来源的确定方面，TEE诊断率更高。

有研究表明，23%的病例中，TEE可能会对治疗决策产生重大影响，尤其对于血流动力学不稳定患者的影响更显著，可影响60%病例的治疗策略。TEE指导下的非心脏手术中抢救能够提高患者生存率（75%~81%），Memtsoudis等报道，TEE指导下术中心搏骤停后复苏患者的生存率为32%。本例患者使用术中心脏超声鉴别诊断可能导致心搏骤停的原因，并在复苏过程中密切监测心肌活动，持续评估复苏效果以及左右心室的收缩与舒张功能。心肺复苏操作期间根据超声检查的可实施性，交替采用TTE和TEE对心脏及大血管结构、心肌各节段收缩与舒张功能进行评估。

TEE的食管中段四腔心切面检查显示二尖瓣、三尖瓣无严重狭窄或返流，食管中段左室长轴切面显示无左室流出道梗阻、无严重主动脉瓣狭窄或返流、无升主动脉夹层，食管中段右室流入流出道切面显示无严重三尖瓣反流、无严重右心负荷增加的征象，食管中段主动脉瓣短轴切面显示无严重主动脉瓣病变，经胃左心室乳头肌短轴切面检查显示无大量心包积液、无严重容量不足；TTE的胸骨旁左心室短轴切面提示左心室室壁运动异常，结合既往病史，高度怀疑为急性心肌梗死。TTE可以预测心搏骤停患者的预后。

大约10%的心搏骤停患者心脏超声检查显示有心肌活动，而复苏期间初始超声显示心肌活动的存在与存活相关。有研究发现，如果检测到心肌活动，ROSC率超过50%，如果未检测到心肌活动，ROSC率则仅为14.1%。也有研究发现只有2.4%无心肌活动的患者出现ROSC。所有心脏超声显示有心肌活动的患者，出院时的总存活率为3.8%。无心搏且没有心肌活动的患者，即使长期心脏复苏可能仍无效，如果心搏骤停患者心脏超声显示无心肌活动，心脏复苏可以终止。

2.7心脏复苏后管理

大部分心搏骤停后死亡发生在已经成功心脏复苏（复苏后阶段）的患者身上。复苏的患者通常需要重症监护，包括呼吸机机械通气，血流动力学支持，密切监测血气、葡萄糖、电解质、癫痫发作和其他特定疾病干预。目标温度管理（targeted temperature management,TTM）能改善昏迷患者的存活率和神经系统预后，尤其是在室性心律失常导致的心搏骤停。

本例患者术中采用冰袋颅脑降温。由于TTM期间药物清除率降低，神经系统功能不易评估，因此，神经预后评估应延至复温后至少72h。早期识别特定不良结果（神经学与循环病因学死亡）高风险的患者，可提供有针对性的支持，从而提高管理效率，改善预后。越来越多的研究认识到复苏后阶段的最佳治疗策略可以改善预后。

优化目前复苏后管理策略对于改善心搏骤停后存活率至关重要。对于术中心搏骤停的患者，心肺复苏术、及时电除颤（可电击节律）可改善心搏骤停后的预后。此外，由于脑组织对缺氧极其敏感，心搏骤停对神经系统的影响最为显著，广泛缺氧性脑损伤的患者可能会出现脑水肿，并有颅内压升高导致脑疝的风险，心脏复苏后需要注意脑保护。筛查心搏骤停高风险患者的特征和临床情况、高质量心肺复苏技术的能力培训、启动心搏骤停后管理实践、及时的床旁心脏超声指导心搏骤停的鉴别诊断和心肺复苏管理等，有助于改善心肺复苏成功率和心搏骤停后患者的存活率。