之后，子弹滑出向上移动到髂总静脉，并向下移动至右侧髂内静脉，如图4左。为了避免子弹滑脱，应在腹股沟子弹附近画一8字形缝合线。之后，选择由24-Fr鞘、JR 5-Fr引导管和15 mm的鹅颈管圈套组成的组件通过右侧股静脉，并在右侧股静脉内处理鹅颈管套圈。同时使用两个套圈捕捉子弹（图4右侧），并通过24-Fr鞘将子弹在右股静脉内安全取出，最终使用8号缝合线缝合静脉。

图4 左：子弹在套圈中滑脱，向上移动至右侧髂总静脉，之后又向下移动至右侧髂内静脉；右：两个股静脉套圈均捕获子弹

手术后，没有任何心律失常，取出的子弹（长12 mm，宽6 mm），如图5右所示。

图5 左：将子弹从右股静脉的24-Fr鞘中取出；右：取出套圈中的子弹（长12 mm，宽6 mm）

2d后，患者出院。1个月后，门诊随访显示患者病情稳定，TTE正常。

病例讨论

本病例的发布增加了一例成功在心脏内取出子弹的例子，并鼓励专业的介入心脏病学医生利用经皮手术而非开心手术取出子弹。

本病例中，子弹入心脏的过程较为罕见，其从远处发射，击中右锁骨，并进入右锁骨下静脉、无名静脉，再进入上腔静脉达到右心房，并通过三尖瓣，定居于右心室。

1982年，Cysne等报告了一个类似的过程，其通过手术将子弹取出。Yoon等在过去55年内，对心脏子弹栓塞处理进行了非常有趣的调查，证明大部分子弹栓塞在右心腔。在30例报告中，19例患者进行了手术移除，6患者进行观察，5例患者尝试了血管内移除。在进行血管内移除的5例患者中，3例失败，另外2例在右心室腔内各成功取出一颗子弹。其中，1980年，Hartzler通过血管内介入治疗在右心室内成功取出一颗子弹（首例）。子弹入口在左颈，其通过颈内静脉运用活体钳取出。1992年，Nazir等报道了第二例相关病例，子弹入口在背部，其用球囊将子弹取出。

本病例展示了在右心室腔内成功取出子弹的套圈技术。Alan Elison等认为，目前还没有关于可移动子弹处理的相关指南。在25%的病例中，子弹残留的死亡率为6%，且与并发症相关；取出子弹后，患者死亡率降至1%-2%。Carter等认为，只要在技术上可行，则子弹就可在血管内取出。在作者中心还曾报道过1例子弹部分嵌入室间隔左室侧的病例。当时，子弹周围已形成血栓，有栓塞风险，于是进行经皮介入治疗将子弹取出。

结语

1. 随着血管内技术和设备的发展，我们认为在心脏内将子弹取出安全可行。

2. 在治疗过程中，强烈建议进行超声心动图，以利于早期发现并发症。另外，可准确使用X线、超声心动图、计算机断层扫描等工具，进行精确诊断。

3. 建议有子弹栓塞风险的患者快速转诊至可进行介入治疗的心脏中心，并立即取出子弹。

4. 目前，尚没有随机试验对比取出子弹和保留子弹（保守治疗）的疗效。因此，在大多数病例中尝试取出心脏中的子弹，但在无症状稳定患者中的证据尚不足。

5. 是否取出子弹的决定还应根据每个心脏中心的经验和可获得的资源进行抉择。