一例长病程并发症多的2型糖尿病病例分析
病历资料：
患者男，48岁，因“发现血糖升高14年，双下肢麻木3年”入院。14年前自查空腹血糖8.0mmol/L，未治疗，于2002年确诊为“糖尿病">2型糖尿病”，格列美脲降糖。6年后改为预混人胰岛素30R，早18u，晚16u治疗，近5年间断口干、多饮、多尿症状加重，饮食量最多达3500ml/d，并伴视力下降、四肢感觉异常、麻木，1周前左下颌牙龈疼痛。无糖尿病家族史，高血压病史1年，最高达140/100mmHg。查：身高 165cm，体重 65kg（最高体重80kg），BMI 23.4 kg/m2，腰围 90cm，单丝检查触觉降低，振动觉减弱，痛觉过敏。空腹血糖9.9mmol/L，HbA1c 12.5%，TG 2.05mmol/L，LDL-C 3.60mmol/L，胰岛素/C肽释放试验提示空腹水平尚可，但胰岛功能储备差。尿蛋白 2+，尿糖 4+，尿隐血2+，24h尿蛋白定量：1.69g/24h，泌尿系彩超：前列腺增生，残余尿量约18ml。颈动脉、心脏+心功能彩超提示：左室顺应性降低，收缩功能正常范围，双侧颈动脉窦硬化斑形成。眼底照相提示双眼底可见散在软性渗出，左眼底可见散在的出血点。
诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变（3期），糖尿病肾病（3期），高血压病2级（极高危组），血脂代谢紊乱，牙龈炎，前列腺增生症。
治疗：给予胰岛素泵（门冬胰岛素）治疗，基础量14u，三餐前大剂量6u、8u、6u，联合二甲双胍缓释片0.5g tid，吡格列酮30mg qd。血糖控制平稳后停用胰岛素泵，改为门冬胰岛素30早20u、中6u、晚12u三餐前皮下注射，口服药物不变。出院1周后停用吡格列酮。
核心讨论问题：
1.患者发病年龄轻，病程长，并发症多，胰岛功能差，如何选择治疗方案？
2.为什么患者入院前使用胰岛素治疗血糖控制不佳？
3.什么情况下启动胰岛素强化治疗方案？
专家点评概述：
1.患者最高体重80kg，目前体重为65kg，BMI 23.4kg/m2，故应明确其体重下降的时间及原因，对诊断分型很重要。如果体重突然降下来，胰岛功能差，则应该考虑是否为LADA。目前的降糖方案应以胰岛素为主，可联合口服药，因病程长，血糖高，胰岛功能差。
2.入院前血糖控制不好，应明确生活方式及饮食情况是否控制良好，很多情况下患者所谓的饮食控制好并不是真正意义上的控制好。患者存在胰岛素抵抗，胰岛功能也不好，联合增敏剂和二甲双胍后血糖得到改善，且住院期间饮食得到控制，这就是入院后血糖控制好的原因。
3.指南规定空腹血糖高（＞11mmol/L），HbA1c＞9%时即可开始胰岛素强化治疗，方案包括：三短一长，胰岛素泵，三针预混胰岛素治疗。强化治疗前需要明确强化治疗的目标（如：短期强化改善糖毒性作用；长期强化防止并发症的发生发展等）。此患者想通过强化治疗解决糖毒性、恢复胰岛功能，以减少/停用胰岛素的可能性很少，几乎不存在。为了保持良好的血糖控制，防止并发症进一步进展也可以考虑强化治疗，但必须保证患者能坚持治疗。
