DIA年会：以病患为中心新药研发与审评有哪些现实与挑战
5月22日，DIA开幕式上，沈阳药科大学药品监管科学研究所所长、礼来亚洲基金风险合伙人苏岭作为大会论坛主持人，他的开场白相当特别。他向参会的嘉宾展示着一个精美的手绘瓶，只见手绘瓶上画着一个微笑的女孩享受着阳光和美好的生活，而这一手绘出自一位多发性成骨不全的罕见病患者。
“这个世界上有很多和他一样的患者，他们一直有这样的信念，给我们分享他们的爱和微笑，不停地战斗，从不言败。这其实就是我们想要研发更多、更好药物的巨大动力。”苏岭说，他之所以这个案例引发探讨，这正契合了本届DIA的主题——“恪守临床价值导向、引领药物研发新趋势”。而以患者为中心的理念、真实世界数据应用与监管挑战就像原始的发散点，既代表了临床价值的核心，又昭示了研发的一大趋势。
以生存质量为中心的探索
以患者为中心、坚持临床价值导向，是新药研发的中心理念。但如何切实地实践这一理念是非常值得深思和讨论的话题。
“以患者为中心这样一个前沿的理念能够被带到DIA的平台上，确实是很好的事情。”基石医药首席执行官江宁军说。在有着多年行医经验的他看来，以患者为中心的关键在于是否了解患者的感受和看法，是否有对于患者生存质量的关注，并将这一要素纳入到药物的设计中。他以治疗前列腺癌的阿比特龙为例，这个药物在临床试验阶段，设定的临床终点并不仅仅是肿瘤药物开发中常用的存活率，还包括是否能够解决患者的疼痛症状。这就意味着，未来的方向、下一步的发展应该是把改善患者的症状作为临床的终点和企业药物力图解决的目标。
上海胸科医院肺癌中心主任陆舜则进一步表示，存活率是一类指标，生存质量常常是一类软指标，关键是怎样将这样的软指标转化成硬性指标。比如，某个抗癌药物在开发的过程中，创造性使用一个指标——减少放疗毒性，通过这个指标，该药物也通过客观的审评并最终获批。
如果说这是企业在药物开发、临床设计过程中将患者的真实需求包容进来的尝试。监管部门在认可理念之外，却提出了真实的挑战。
美国FDA药品评价和研究中心战略规划办公室主任Theresa Mullin表示，以患者为中心的药物开发不仅是广为认可的理念，而且已经被写入了FDA的法案要求。FDA在这一方面已经开展了一些工作，比如定性地进行一些调研，展开一系列的讨论，以此为切入点将开发一系列的指南。
减轻症状、提高生活质量、降低疾病负担，对于患者而言当然最有意义。而对于监管部门而言，如何把患者的角度整合进来，要做的不只是听故事，而是收集定性的信息帮助监管部门进行强有力的思考。因为审评讲究循证决策，跟系统的开发也息息相关，所以从这个角度来说，需要有非常好的方法论确保数据，衡量数据的可靠性。
国家食药监总局药审中心化药临床一部部长杨志敏认为，药物开发整个过程中患者自我的感受确实非常重要，但是对监管部门评价来说，挑战也确实很多。比如说肿瘤，OS和PFS这样的指标，非常明确、数据稳健、可以量化，所以很好评价。而对患者主观感受进行评价，需要建立一些工具，还需要保证工具本身的可靠性，能够检出患者的差异性。这样一套工具一旦产生，会大大推动实现让患者活的更长、更好的终极目标。
在这一理念的落实中，还有一个重要的问题：怎样让患者获得临床试验的信息，并且更好参与到临床试验中。
中国的现实是，无论医生还是患者，对于整个临床试验的认知程度并不一样。长期在一线接触患者的陆舜对此深有感触：“民众对此的认知有些还停留在‘小白鼠’的阶段，有些地方医生也没有临床医生的概念。所以，我觉得教育层面应该分成两部分，一部分是对患者的教育，一部分是医生教育。比如可以通过协会、PI、厂家做这方面的工作，对临床试验进行宣传，强调患者从中的获益，从而消除‘牺牲品’的概念。”
患者组织的代表、中国罕见病发展中心国际事务部总监杨佩蓉表达的则是一种期待，希望能够有更好的途径和方式，让中国的患者了解临床试验的信息，对接相应的医生。
真实世界数据监管挑战
2016年12月25日，美国颁布《21世纪治愈法案》，法案中提出探索利用“真实世界数据”作为药品审批的证据，结合传统临床试验进行扩大适应症的批准。真实世界数据这样的概念可以说是触到业界的G点，业内人士对这样的概念感到兴奋之余，不可避免地有一些困惑，如何了解药物研发的真实数据、监管的决策，成为此次讨论的重点和焦点。
Theresa Mullin首先介绍了美国FDA对此的考虑。FDA对于这些信息的搜集是基于其研究的主要的目的，可能是患者的登记，也可能是不同类型的观察性研究。如何应用这方面的数据也非常关键，必须保证数据完整、信息的可靠性、一致性。
杨志敏表示，推动大规模的Ⅲ期临床研究目的是希望更加接近于真实世界，但是临床试验还是会限制很多条件，更加聚焦在主要领域，很多有着真实需要的患者没有被纳入试验。等到药物批准之后，这些患者也会成为药物的使用者，这是提倡真实世界数据的原因。真实世界数据和临床试验数据相比，差别不在于科学性，而是获得的数据的环境可能不同。
“通过什么样的方式，使我们更好、更准确、更充分获得这样的真实世界数据，是CFDA下一步的思考方向。实际上，我们的变革，大家往往看到的都是审评加快等，实际上背后要有科学的基础推动这种变革。保证患者用药的有效安全是每个监管部门的使命，不能为了快而牺牲患者的获益，所以我们一定会向FDA追求科学的精神去做。”杨志敏说。
对于这类真实世界数据的应用，Theresa Mullin看到的最大机会，是对于已经上市的药物，特别是肿瘤药物，可以这类数据为基础扩大药物的适应证。
陆舜对于在中国启动这样的研究抱持非常积极的态度。据他介绍，埃克替尼最初获批的是二线治疗，在针对某类人群的一线治疗的适应证扩展中，就是通过一个EAP项目，而不是随机对照研究获得了足以让其通过审批的数据。实际上，他认为在中国做真实数据研究，有后发优势，美国类似的药物上市后，中国有机会用真实数据完成注册。
真实世界数据未来究竟会发挥什么样的作用，能否应用到首次人体试验的药物中，可能在未来几年内依然很难有定论，也正因此，这将会激发业内不断讨论，不断促进业内对这以理念的完善。
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