血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension convertingenzymeinhibitors，ACEI)，亦称血管紧张素转换酶抑制因子，即降压多肽。ACEI最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽――替普罗肽，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有培哚普利、雷米普利等。除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。

    病例简介

    患者男性，66岁，退休在家，高血压史10余年，既往血压最高150/90mmHg，因无明显不适而一直未接受降压治疗。两个月前突然出现活动后呼吸困难、心悸，休息后可缓解，逐渐加重至不能耐受。后至医院测量血压为160/100mmHg，心律65次/分、心电图示，心房颤动(房颤)，后多次复查心电图均为房颤，未转复窦性心律。超声心动图示，左房略大、左室肥厚、左室射血分数(EF)50%。冠状动脉造影显示未见异常。空腹血糖8.2mmol/L、糖化血红蛋白7.5%。血脂及其他生化检查均无异常。

    诊断高血压病、房颤合并心功能不全、2型糖尿病

    治疗培哚普利(4mg/d)、氢**(25mg/qd)、螺内酯(20mg/tid)、阿司匹林(100mg/qd)、格列齐特缓释片(60mg/qd)。

    Q1.ACEI的作用机制有哪些?.

    血管紧张素转换酶(ACE)是肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。

    ACEI通过抑制非活性血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ转换而起作用。血管紧张素Ⅱ通过收缩血管，增厚管壁，使血管管腔变小而升高血压。血管紧张素Ⅱ还可以**醛固酮分泌，从而导致心肌纤维细胞增生，心脏重构和水钠潴留。

    ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，导致血管舒张、血容量减少、血压下降。ACEI还有抑制缓激肽进一步降解的作用。缓激肽通过**一氧化氮的产生引起血管舒张，并通过直接小管效应产生促钠素。血液中缓激肽水平的增加，可以改善细胞内皮功能，在ACEI保护心血管的功能中起到非常重要的作用。ACEI通过增强脂肪细胞分化、利用，改善胰岛素信号传递障碍，降低患者胰岛素抵抗。

    Q2.常见的ACEI类药物有哪些?

    Q3ACEI有哪些临床应用?

    ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。因此，ACEI类药物特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。

    ACEI的常见应用包括抗高血压、治疗充血性心力衰竭、心肌梗死、抗心肌缺血、心肌保护、抗动脉粥样硬化作用等(表2)。

    Q4.临床应用ACEI的特殊指征有哪些?.

    ACEI不仅能用以治疗轻、中度或严重高血压患者，而且对一些情况亦具有特殊应用价值，包括：①高血压合并左室肥厚;②左室功能不全或心力衰竭;③心肌梗死后及心室重构;④糖尿病合并微量蛋白尿;⑤高血压合并周围血管病或雷诺现象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁;⑥硬皮病高血压危象;⑦透析抵抗肾性高血压。

    心室肥厚左室肥厚为高血压患者发生心血管事件一项重要的***危险因素，因此不仅要降血压也要减轻心室肥厚。一项针对不同高血压治疗方案的荟萃分析显示，与其他抗高血压药相比，ACEI类药物减轻左室肥厚的作用较强，此种效应对血管性心肌肥厚亦有效。

    左室功能不全或心力衰竭一项针对依那普利的研究显示，ACEI可使症状性充血性心力衰竭患者死亡率降低27%。另一项针对左室功能不全患者的研究显示，对轻度有症状的心衰患者ACEI亦具有明显降低心血管病死亡率的效果。因此，ACEI对轻度充血性心力衰竭患者明显有益。另外两项研究结果均显示，对于心肌梗死后、无症状、左室射血分数(LVEF)<40%的患者，使用依那普利或卡托普利获益较大。

    糖尿病及糖尿病肾病ACEI能用来治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压伴糖尿病患者，卡托普利已被证明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。有几项研究针对培哚普利、赖诺普利、卡托普利及雷米普利的研究亦显示，这些药物可降低高血压及正常血压伴有糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，且ACEI能改善此类患者肌酐清除率下降的情况。长期的临床试验亦显示，ACEI可减缓糖尿病患者慢性肾功能衰竭的进程。

    肾脏疾肾脏疾病病ACEI可降低系统高血压，改善肾小球滤过率下降的情况，降低肾小球内外基质蓄积，延缓肾小球硬化进程，且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，改善肾小球三高(高压、高灌注、高滤过)的血流动力学改变，从而保护肾脏。已有报道显示，长期使用ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。但对原因不明的肾功能衰竭患者使用时须特别小心，因为双侧肾动脉狭窄患者使用可导致急性肾功能衰竭。