【一般资料】
男性,45岁,农民

【主诉】
患者主因发热3天入院；

【现病史】
患者于3天前无明显诱因出现发热，呈持续性，最高体温达39.4℃，无寒颤、抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，无肢体活动障碍，在当地给予肌注及静点药物治疗（具体不详），效差，仍反复发热，为求明确诊治急来我院，收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，大小便未见异常。

【既往史】
既往青霉素过敏史,否认高血压病、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核及急慢性传染病病史，预防接种史不详，否认输血史。

【查体】
T:36.9℃,P:108次/分,R:19次/分,BP:133/85/mmhg。神志清，精神可，言语清晰，呼吸平稳，双瞳孔正大等圆，对光反射可，双眼球运动充分，无眼震。口角不偏，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹部平坦，软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双Babinski征(-)。

【辅助检查】
胸部DR示：左肺炎2017-07-25（门诊）血常规示（抗凝血）：WBC8.6410~9//L、Neu#7.2410~9//L、HGB124.00g/L↓、PLT165.0010~9/L。

【初步诊断】
1.肺炎2.心律失常窦性心动过速

【鉴别诊断】
肺结核患者多起病隐匿，长期咳嗽、多无咳痰，偶见咯血，伴低热、盗汗等结核中毒症状，胸片或肺CT有助于鉴别。

【诊治经过】
入院后给予中医科护理常规，Ⅱ级护理，留陪人；完善相关检查，治疗上给予入壶**磷酸钠注射液，静点头孢哌酮、阿奇霉素、清开灵注射液等以抗感染、清热解毒及对症支持治疗。

【临床诊断】
1.肺炎2.心律失常窦性心动过速

【分析总结】
肺炎的主要治疗原则应根据病菌种类及药敏结果选择用药。如有缺氧等症状给予吸氧和对症处理。该患者年龄较大，治疗的同时要防止并发症的出现，嘱患者易消化饮食。

病例来源：爱爱医