1.临床资料

患者，刘某，男，59岁，主诉左上后牙劈裂2d，要求拔除。全身情况：患者高血压20年，就诊当日血压130/70mmHg，糖尿病13年，就诊当日空腹血糖7mmol/L，就诊前15d糖化血红蛋白6.7mol/L，轻度慢性肾炎病史20年，现已痊愈。否认药物过敏史，否认有发烧腹泻等不适症状。现每日服用盐酸吡格列酮片，瑞格列奈片，阿卡波糖片，盐酸贝那普利，苯溴马隆。

检查：27牙牙合面近远中向沿牙合面沿中央窝完全劈裂，延伸至近远中边缘嵴下，探痛，颊侧劈裂片松动度Ⅱ度，其余冠松动Ⅰ度，叩痛（+），牙龈缘轻度红肿，根尖区无红肿，x线片示：27牙槽骨无吸收，根尖区无明显异常，根尖与上颌窦关系密切，邻牙26三根，远中骨质无吸收，牙根无吸收（图1）。

诊断：27劈裂牙。治疗计划：27拔除。

本病例操作前已经获得患者知情并同意已经经过伦理委员会批准，批件号：2020-007。

处置：患者知情同意治疗后27必兰1.7mL碧蓝麻（阿替卡因肾上腺素注射液，Primacaine公司，法国）注射液行局部浸润麻醉，回抽无血后，颊侧根尖区缓慢注射0.8mL，腭侧根尖区缓慢注射0.4mL，分离牙龈后挺松患牙，完整拔除患牙，复位牙槽骨，置碘仿海绵，压迫止血，整个拔牙历时20min，过程顺利。

术中患者较为紧张未见明显异常，拔牙后30min患者步行进入诊室，检查见拔牙创有活动性出血，给与缝合止血，缝合过程中，患者自述发冷，全身出现明显冷战，给予心电监护及保暖，测量体温38.7℃，血压158/88mmHg，心率88次/分，即刻静脉血糖12.4mmol/L，白细胞数8.5×109/L，红细胞数4.26×1012/L。15min后冷战症状未缓解，给予盐酸苯海拉明注射液1mL：20mg肌肉注射，患者冷战缓解。30min后体温39.6℃，患者冷战消失，整个过程患者意识清楚。3h后患者体温正常未用退热药物，未有反复发热，次日复测血压，血糖，体温，血常规均正常。

2.讨论

拔牙术后出现晕厥、疼痛，肿胀，出血等现象较为常见，而术后非感染性高热较为少见，笔者认为该患者出现术后即刻高热可能与以下因素有关：

（1）应激性发热。应激热：外界刺激作用下产生的非炎症及感染引起的发热反应，主要症状：寒战，牙齿打颤，发冷。本病例术前，术中，术后的血常规均在正常范围内，排除感染性发热的可能。急性心理应激反应可以使交感神经系统（SNS）兴奋以及皮质醇类物质分泌增加，促进棕色脂肪组织（BAT）引发发热反应。应激反应又会引起血压升高，血糖升高及尿糖。该患者首次拔牙，在拔牙过程中表现出紧张，情绪紧张作为一种应激源作用于交感神经系统引起发热反应，同时伴随血压血糖升高。

（2）局麻药物过敏反应。过敏反应可分即刻反应和延时反应，即刻反应在注药数分钟内出现不同程度的中毒样反应，全身发痒和寒战，皮肤出现荨麻疹，严重者立即出现哮喘样呼吸困难并进入休克状态，若抢救不及时可导致衰竭而死亡；延时反应多在数小时后发生，常为血管神经性水肿体征，也可有荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。

本病例患者注射阿替卡因肾上腺素后并无明显不适，拔牙后30min才出现高热寒颤，并未出现皮肤症状及血管神经性水肿。但Petitpain等曾报道有患者对局麻药物中含有的肾上腺素、偏亚硫酸氢盐（metabisulfite，MBS）过敏，发生高热的病例与本病例十分相似，因此不排除该患者过敏反应的可能。

（3）中毒反应：当血液中麻醉剂的浓度超过机体耐受浓度时，由此引起的中枢神经系统各种临床症状，常表现为多语好动、精神紧张、面色潮红，心率增快，严重者可呈现不同程度的发绀、血压升高、肌张力剧增，肌肉震颤直至惊厥。引起中毒反应的原因：单位时间内所用麻药剂量过大；将麻药误入血管内；机体耐受能力差。

在本病例中注射麻药的量约1.2mL，符合局麻药物使用范围，颊侧注射回抽无血后注射，腭侧回抽有血，改变注射点回抽无血后再次注射，排除麻药误入血管的可能；该患者有高血压和糖尿病病史并自述因牙痛未休息好，因此不排除机体不耐受局麻的可能。

笔者认为对于拔牙后发生的高热反应临床医师应该客观分析发热原因，给予对症治疗。在临床诊疗过程中更要注意预防类似事件的发生，详细的询问病史，正确掌握拔牙的适应症，特别是有系统疾病的患者更应谨慎，进行规范的操作，减少拔牙并发症的发生。

来源：李晓宁,林玉红,路瑶,尚将.左上第二磨牙拔除后并发高热寒颤1例[J].口腔医学研究,2021,37(04):375-376.