由于患者颈椎稳定性差，颈部疼痛剧烈，VAS评分7分，故于入院第3天排除手术相关禁忌后进行手术。全麻生效后，患者取仰卧位，头部后仰，肩部垫高。常规消毒铺单，取颈前横切口依次切开皮肤、皮下组织、显露颈阔肌，切开颈阔肌，分离软组织，将气管、食管牵向右侧，血管鞘牵向左侧。定位C7椎体无误后，可见术野范围内颈椎间盘结构消失，椎体间骨性连接改变，C7椎体溶骨性改变，椎间隙内有似肉芽的增生组织，无死骨、干酪样物等结核样表现，无法置入融合器（图3a、b）。向上探查可查及C5/6竹节样改变严重，活动度丧失，故行长节段固定，以维持相对较满意的颈椎曲度，跨病变头尾侧各两个椎体固定。行前路颈椎骨折切开复位内固定术。选择适合大小的钢板。钢板固定在C5~T1椎体前方。透视见可见钢板位置良好。冲洗切口，放置引流管1根，清点器械无误后，逐层缝合切口。整个手术过程顺利，术中出血50ml。术后患者麻醉清醒后，四肢活动可，安返病房。给予心电监护、吸氧、补液、脱水药物等治疗。患者生命体征平稳。术后摄颈椎CT，观察钢板及螺钉位置良好（图4）。

术后第2天拔除引流管，于术后1周出院，建议其绝对卧床3个月并择期于风湿免疫科行进一步治疗。术后1年后随访，患者已可自行下地，颈椎X线片示钢板及螺钉位置理想，未见松动，未见透光带（图5）。患者于术后3个月于外院风湿免疫科行免疫抑制剂联合非甾体类药物对症治疗，并行相关抗骨质疏松治疗，患者自诉现银屑病病情已明显改善。

讨论

银屑病性脊柱炎又名中轴型银屑病性关节炎、脊柱型银屑病性关节炎，属于银屑病性关节炎的一种亚型，多以脊柱及骶髂关节的软骨破坏及骨质溶解为主，导致受损部位骨骼的僵直、变形。银屑病性关节炎（PsA）在银屑病人群中发病率约为30%，主要表现为滑膜炎、肌腱起止点炎、指趾炎、骶髂关节炎及脊柱炎等，多累及上肢小关节，多关节型PsA常见，脊柱型PsA较为少见。患者皮肤表面会出现斑片样病损及甲损，其发病机制至今尚未明确。有学者提出PsA患者常合并有骨质疏松，但Kwok等指出PsA人群的骨量减少和骨质疏松症的患病率与普通人群相比无统计学意义，但多关节受累可能预示着更严重的骨质疏松。本例患者为56岁男性，皮肤可见明确鳞屑样白色斑块，四肢远端多关节畸形明显，平素未行激素等致骨质疏松药物治疗，但术前骨密度提示已接近骨质疏松，该情况与Kwok等的结论相符。

诊断银屑病性脊柱炎，首先需符合PsA的诊断标准，且患者脊柱出现不对称样椎旁骨质增生等特异性改变。PsA检验上无明显特异性，患者一般血沉较高，但不作为诊断标准。银屑病性脊柱炎与骨关节炎（OA）、强直性脊柱炎（AS）、类风湿性关节炎（RA）等同属血清阴性的脊柱关节病（SPA）。银屑病性脊柱炎也需与这几类疾病相鉴别。OA好发部位为髋、膝等承重关节及双手，而双手以远端指间关节受累最为常见，与银屑病性脊柱炎不同。AS患者血清学HLA-B27抗体多呈阳性，且双侧骶髂关节病变对称，脊柱病变也多为“对称竹节样”改变；银屑病性脊柱炎除受累脊柱外多合并有银屑样皮损及四肢远端小关节改变，脊柱病变多呈现不对称样改变。银屑病性脊柱炎与RA相比，前者类风湿因子多为阴性（滴度＜1∶80），RA的关节症状主要表现于近端指间小关节，且多呈对称性，且不会出现手指远端“笔帽样”改变。银屑病性脊柱炎在临床上经常会被误诊为AS。但AS较银屑病性脊柱炎相比，男性发生率更大，HLA-B27抗体检测阳性率更高，AS症状及体征多重于银屑病性脊柱炎，经证实这与两者发病时间有紧密的关系。AS好发年龄为20~30岁，而银屑病性脊柱炎发病年龄约为40~50岁，晚于AS。脊柱炎病变通常发生在PsA的晚期，也因其影像学进展缓慢，如何辨别高龄患者的脊柱改变是PsA源性还是自身脊柱退变源性，至今仍是一项难题，也因此关于银屑病性脊柱炎的影像学研究国内外少见。AS与银屑病性脊柱炎的发病机制相似，都与附着点炎和病理性异位骨化有关，在椎间盘与椎体边缘处沿韧带逐渐形成骨赘，导致脊柱僵直。但银屑病性脊柱炎在形态学上有别于AS，它的韧带骨赘多为大的或“圆块状”的粗大骨桥。Helliwell等报道了1例银屑病性脊柱炎患者，与AS患者相比，银屑病性脊柱炎患者存在更多不对称、粗糙的椎旁韧带骨赘，而较少出现经典的融合样骨赘，指出了银屑病性脊柱炎骨赘的形态学特点。本例患者血清学类风湿因子、HLA-B27抗体、ANA-17项均未查及异常，双手正位X线片可见典型的“笔帽样”改变；头皮呈鳞屑样斑块样皮损，四肢远端小关节畸形、脊柱呈不对称样骨质增生，支持银屑病性脊柱炎诊断。