合并巨大甲状腺肿瘤患者急诊腹腔镜胆囊切除手术麻醉选择

诊疗手段的伤害性特征是医学本身的一个缺陷，而且是很多医生极易忽视的部分。现代麻醉学的发展，有更多的技术、手段供临床选择，为外科手术技术的发展拓展了空间；同时，伴随的创伤和并发症也相应增多。因此，如何选择麻醉方式、采用哪种技术手段成为临床麻醉决策的重要组成部分。

1.患者资料

患者，女，82岁，身高155 cm，体质量49kg，右上腹疼痛5d，加重1d，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”入院，拟行腹腔镜胆囊切除手术。患者术前生活自理，无明显急、慢性支气管炎病史，术前心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，脱氧状态下脉搏血氧饱和度（SpO2）94%。白细胞（WBC）23.5×109/L、中性粒细胞（PMN）88.8%、血尿素氮6.27mmol/L和总胆红素73.8μmol/L偏高，其他血液生化、电解质检查均正常；心电图：窦性心动过速、频发房性早搏、完全性右束支传导阻滞；患者合并甲状腺肿大病史20余年，体表显现瘤体上极超过甲状软骨上缘、下极深入胸骨上窝，体表触摸到气管右移，无声音嘶哑，仰卧位时无气短、胸闷等不适；CT提示：气管受压向右侧移位，受压部位平第2胸椎，狭窄长度1 cm，最窄处气管管径0.85 cm。

术前麻醉讨论：（1）老年患者，急诊腹腔镜胆囊切除手术，首选气管插管全身麻醉以便于术中呼吸、循环管理；（2）巨大甲状腺瘤体压迫气管，气管狭窄、移位，使用肌肉松弛药后，有气管塌陷导致窒息的危险，应采用清醒气管插管；（3）腹腔镜手术，术中肌松要求比较高，术中仍然有气管狭窄部位进一步闭锁的可能，因此，务必将气管导管远端通过气管受压部位，对比CT片决定是否需要加长气管导管（气管导管拼接）；（4）术后必须完全清醒、肌松完全恢复以后才能拔出气管导管，并在气管内预留引导管方便再插管。仰卧体位下或者发生体位改变，患者没有明显胸闷气急等症状；使用小剂量镇静剂，仍然可以保证呼吸道通畅，综合评估，不存在发生面罩通气困难的危险。

我们依据20多年的工作经验，提出替代方案：采用持续硬膜外麻醉、保留自主呼吸条件下完成老年腹腔镜胆囊切除手术，可以完全避免气管插管全身麻醉所面临的困难和围术期气道管理风险。但是，实际操作中既要满足手术对于肌松条件和麻醉阻滞范围的要求，又要维持术中呼吸、循环的平稳，难度极大，尤其要加强围术期呼吸管理与监测。

2.麻醉实施与效果

右肘静脉输液，左侧桡动脉穿刺置管连续动脉血压监测，鼻导管吸氧，氧流量3L/min。左侧卧位行T8－9椎间隙穿刺、向头端硬膜外置管3.5 cm，试验剂量1.0%盐酸利多卡因3mL，5min后确认硬膜外麻醉阻滞起效，追加0.3%盐酸布比卡因8.3mL（将0.5%的盐酸布比卡因5mL稀释至8.3mL），麻醉阻滞平面范围T3－T12，45min、80min后分别追加0.25%盐酸布比卡因2.5mL；手术开始前即输注盐酸右美托咪定注射液25μg，缓慢推注咪达唑仑0.3mg，硬膜外麻醉起效后肌肉注射喷他佐辛30mg+曲马多50mg。

基础血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）118次/min，麻醉起效后BP下降明显，微量泵注射盐酸去氧肾上腺素，使BP维持在95/50mmHg以上，术中SpO299%，术中HR缓慢下降并维持在85～90次/min。手术历时130min，术中将二氧化碳气腹压力条件控制在10mmHg以下，术中输入晶体液750mL、胶体液500mL；术中未追加镇静、镇痛药物，术中无牵拉反射，患者嗜睡能唤醒。

手术开始后25min和85min动脉血气分析，PH7.342、7.340，动脉血氧分压（PaO2）104、109mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）38、38.9mmHg，提示术中通气、换气充分，无明显二氧化碳蓄积；血乳酸（Lac）由2.2mmol/L降至1.9mmol/L，说明在围手术期患者组织灌注得到改善。术后清醒返回病房，术后第1天出现肩颈酸胀，术后2d肩颈酸胀好转；术后4d拔除肝后引流管，术后8d痊愈出院。