心脏破裂常为利器伤或手术操作误伤心肌所致。患者常以病情危重和病死率高为特点，常来不及送医院即死亡。若能幸存到达医院，早期诊断及时手术预后较好。本院自2011年1月至2014年1月共救治6例此类患者。现将相关麻醉处理经过报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料

心脏破裂患者6例，男5例，女1例；年龄25~37岁。心脏破裂原因：刀刺伤4例，车祸1例，放置心导管致左心室破裂1例。心脏裂口0.5~2.5 cm。合并损伤：其中合并肺损伤血气胸5例，膈肌损伤伴肋骨骨折1例。所有患者均合并不同程度休克，收缩压35~85mmHg，心率110~145次/min，烦躁不安，谵妄或表情淡漠，面色苍白或发绀，心音遥远脉搏细数。受伤至手术时间30~90min。

1.2方法

麻醉处理：6例患者均采用气管内插管全身麻醉。麻醉诱导；咪达唑仑0.05毫克/千克，胺酮0.5毫克/千克，芬太尼0.002毫克/千克，顺式阿曲库铵0.2mg/kg麻醉维持：丙泊酚+芬太尼+顺式阿曲库铵持续泵注。麻醉先维持较浅状态至病情稳定后逐渐加深麻醉。

术中监测：心电图，脉搏氧饱和度，呼吸末二氧化碳分压，中心静脉压，有创动脉压，体温和尿等。

术中处理：心包填塞未解除前以低潮气量，高频率的方式机控呼吸，打开心包后改为常规正压通气。缝合心脏破口前适当补液（2ml/kg），缝合后根据血压、心率、血气、中心静脉压和尿量等决定输血、输液的种类、数量和速度。血压稳定后尿量少者可静脉滴注予呋塞米20mg。

2.结果

所有患者麻醉诱导及气管插管顺利，麻醉诱导后血压均有不同程度下降。打开心包减压，缝合心脏破裂口后血压逐渐回升。

手术历时2-5h。术中液体总入量2500-6500ml出血量700-4500ml，尿量400-1500ml。术毕患者均带气管导管至重症医学科继续治疗。住院天数12-45d，6例患者均痊愈出院。

3.讨论

心脏破裂患者病情危重且变化迅速，抢救的关键是早期准确的诊断，及时开胸探查修补。若该类患者抵医院后能及时诊断，快速手术解除心脏填塞，控制出血，输血输液可使80%~90%患者甚至濒死患者获得生存。麻醉及时，平稳是高生存率的重要保证。作者认为，心脏破裂患者围手术期应注意以下几点：

（1）尽量缩短术前准备时间，不必拘泥于术前检查和准备，抗休克，术前用药等。一经确诊应立即通知麻醉医师和手术室准备手术。迅速建立静脉通路，同时备血，尽早麻醉。

（2）麻醉用药和麻醉管理：选择对心脏抑制作用轻的麻醉药物，麻醉深度宜先浅麻醉，心包填塞解除.心脏裂口修补后适当加深麻醉。开胸前以低潮气量，高频率的方式机控通气。注意气道压的变化，防止张力性气胸的发生，开胸后改为常规正压通气。

（3）尽量维持循环功能稳定：此类患者麻醉管理重点是维持有效血液循环，患者在心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，辅以适当扩容，不可因快速扩容而加重心脏负荷，进而加重心包填塞，甚至导致心跳骤停。

（4）加强术中监测：因患者病情急且危重，行常规心电图、血压、脉氧监测即可开始麻醉诱导，对难度较大，较费时的监测操作如：有创血压，中心静脉置管和中心静脉压监测，动脉血气分析等可由另外一名麻醉医师同时协作完成。手术过程中还应监测患者呼吸末二氧化碳、尿量、体温、瞳孔和麻醉深度等。注意气道压的变化。根据患者出入量、中心静脉压、有创压、动脉血气、尿量和手术进程等选择输液种类、速度和数量，尽量维持循环功能稳定。

（5）预防并发症：由于心脏破裂患者常伴有不同程度的心肌挫伤，应注意预防术中，术后可能出现的心功能不全。对于合并伤多，有严重失血性休克的心脏破裂患者，手术过程出入量大，电解质容易导致紊乱，酸碱容易失衡，宜加强监测及时纠正。重视体温监测，注意对患者脑，肾等重要脏器功能的保护。

总之，心脏破裂患者抢救成功的关键是迅速诊断，及时手术。麻醉医师的快速反应，对病情准确分析，及时恰当处理，是抢救成功的一个重要条件。