【一般资料】
男性51岁，职工

【主诉】
主因:上腹部痛15天加重伴纳差1天入院。

【现病史】
患者缘于入院前15余天无明显诱因出现上腹痛,位于剑突下,呈持续性,近1天来疼痛较前加剧,伴大汗、纳差,在家自行口服药物治疗(具体药量不详),效果欠住,为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:窦性心律心律78次/分。遂以“慢性胃炎”收入我科。患者自发病以来,精神差,饮食差,睡眠较好,二便正常。

【既往史】
既往高血压病病史4个月,血压最高达150/100mmHg,平素口服药物不详,血压控制尚可,糜烂性胃炎病史1年,未予特殊治疗,否认冠心病、肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。

【查体】
体温36.5℃脉搏78次份分呼吸18次份分·血压153/61mmHg全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈钦,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺可闻及哮鸣音。心界无扩大,心律78次/分,心音低钝,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,上腹部压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【辅助检查】
电子胃镜:疣状胃炎

【初步诊断】
1慢性胃炎·2高血压2级。

【鉴别诊断】
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。

【诊疗经过】
治疗计划:1.慢性胃炎护理常规,二级护理;2.低脂低盐饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质等检查,待结果,治疗方案:静点泮托拉唑及补液治疗,观察病情变化

【临床诊断】
1慢性胃炎·2高血压2级。

【病例分析/讨论】
对于有胃部疾患的患者，即便是本次胃炎，治愈，平时饮食需低盐低脂饮食，不吃辛辣，不喝酒，不然的话，胃病还会再次复发

病例来源：爱爱医