第十四章     抗精神失常药

   [目的要求]

作用、作用机制、用途和主要不良反应。

2．掌握氯氮平、利培酮的作用特点及应用。

3．掌握米帕明的作用特点及应用。

4．熟悉氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇、五氟利多及碳酸锂的作用和应用特点。

 [教学内容]

    精神失常是由多种原因引起的在认知、情感、意识、行为等精神活动方面出现异常的一类疾病。治疗精神失常的药物按临床用途分为：抗精神病药、抗躁狂抑郁症药及抗焦虑药。

第一节   抗精神病药

抗精神病药（antipsychotic drugs）主要用于治疗精神分裂症及躁狂症。根据化学结构可分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其他类。

氯丙嗪（chlorpromazine），又名冬眠灵（wintermine）。

药理作用广泛而复杂。阻断脑内不同部位的DA受体，既可产生抗精神病或镇吐作用，也可产生锥体外系不良反应。此外，也能阻断α肾上腺素受体和M胆碱受体。

[作用及用途]

(1) 抗精神病作用  对以精神运动性兴奋和幻觉妄想为主的Ⅰ型精神分裂症疗效较好，亦用于治疗躁狂症。可迅速控制兴奋、躁动，继续用药，可使病人恢复理智、情绪安定、生活自理。作用机制与阻断中脑—边缘叶及中脑—皮质通路中的多巴胺D₂受体有关。

(2) 镇吐作用  对多种疾病和药物引起的呕吐都有效，系阻断催吐化学感受区（CTZ）的D₂受体所致。大剂量则直接抑制呕吐中枢。但对刺激前庭引起的呕吐无效。

(3) 对体温调节的影响  抑制体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度变化而升降。在物理降温配合下，可使体温降至正常以下。用于低温麻醉和人工冬眠疗法。

(4) 加强中枢抑制药的作用  可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。

[不良反应] 

氯丙嗪也可阻断脑内其他部位的多巴胺能神经通路，对植物神经系统的α受体和M受体亦有阻断作用，主要与引起某些不良反应有关。如阻断黑质—纹状体通路的D₂受体，使纹状体中DA功能减弱，Ach的功能增强而引起锥体外系反应，包括帕金森综合征（parkinsonism）、急性肌张力障碍（acute dystonia）和静坐不能（akathisia），可减少用药量或用中枢性抗胆碱药缓解。另一种锥体外系反应—迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）可能与长期用药致使多巴胺受体上调有关，抗DA药可减轻此反应。阻断结节—漏斗通路的D₂受体可导致内分泌紊乱，引起乳房肿大及泌乳、排卵延迟、生长减慢等。氯丙嗪有明显的α受体阻断作用，可引起体位性低血压，也可翻转肾上腺素的升压效应，因而氯丙嗪引起的低血压不可用肾上腺素抢救。阻断M受体常表现口干、便秘、视力模糊、眼压升高、心动过速等阿托品样效应。青光眼患者禁用。

    一次吞服超大剂量（1~2克）氯丙嗪，可发生急性中毒。应立即对症治疗。

    氟奋乃静、三氟拉嗪  抗精神病作用强于氯丙嗪，锥体外系的副作用也很显著，镇静作用较弱。抗精神病作用好，临床常用。

硫利达嗪  抗精神病疗效弱于氯丙嗪，但锥体外系反应少，镇静作用强。

哌泊噻嗪  强效抗精神病药，作用维持时间长，主要用于慢性精神分裂症。

氯普噻吨  镇静作用强，其他作用均较弱。另有较弱的抗抑郁作用，适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症，更年期抑郁症等。

    氟哌啶醇（haloperidol）  抗精神病及锥体外系反应均很强，镇吐作用强，镇静、降压作用弱，常用于精神分裂症及呕吐。

    五氟利多  为长效抗精神病药，每周口服一次，尤适用于慢性精神分裂症维持与巩固疗效。

    舒必利  对急、慢性精神分裂症疗效好，也可治疗抑郁症。对植物神经系统几无影响，锥体外系反应轻。

氯氮平（clozapine）  非典型抗精神病药的代表。

特点：（1）抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性症状,对其它药物无效的病例仍有效，且生效迅速。

（2）几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱，与其特异性阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D₄受体以及阻断5-HT_2A受体有关。

（3）严重不良反应为引起粒细胞减少，需警惕。

利培酮（risperidone）  为第二代非典型抗精神病药。用量小，见效快，疗效好，锥体外系反应轻，不拮抗胆碱受体，治疗依从性优于其他抗精神病药。

第二节  抗躁狂抑郁症药

   躁狂抑郁症是一种以情感活动异常高涨或低落为主要特征的精神病。

   病因：脑内单胺类功能失衡。

5-HT缺乏伴NA功能亢进表现为躁狂；

5-HT缺乏伴NA功能不足表现为抑郁。

   一、抗抑郁症药（antidepressants）  常用三环类药物，米帕明是主要代表。

米帕明（imipramine）  连续用药2~3周，可呈现明显的抗抑郁作用。作用机制可能与抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取，使突触间隙递质浓度升高，促进突触传递功能有关。主要用于各型抑郁症的治疗。常见副作用为阿托品样作用，体位性低血压及心动过速。

其他三环类药物有地昔帕明、阿米替林、多塞平。

马普替林  为广谱抗抑郁药，主要抑制NA再摄取，具有见效快，副作用小的特点，尤适用于老年抑郁症患者。

氟西汀  是选择性5-HT再摄取抑制剂，对其他递质与受体作用甚微，保留了与三环类抗抑郁药相似的疗效，而克服了诸多不良反应。

二、 抗躁狂症药（antimanic drugs）

  碳酸锂  对躁狂发作者有显著疗效。能够抑制脑内NA及DA的释放，并促进其再摄取，降低突触间隙NA浓度而抗躁狂。也可干扰脑内PIP₂系统第二信使的代谢。过量可致锂盐中毒，应监测用药者的血锂浓度。静滴生理盐水可加速锂的排泄。

第三节            抗焦虑药

   常用苯二氮类。

   丁螺环酮  为选择性5-HT_1A受体的部分激动剂，减少5-HT释放，降低5-HT神经功能而治疗焦虑症。不良反应少，无明显药物依赖性。