冠髓切断术（Pulpotomy）是保存根部健康活髓的治疗方法，通常应用于乳牙的龋源性露髓、年轻恒牙外伤和龋源性露髓。畸形中央尖（Dens evaginatus）是指在牙齿牙合面中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角嵴上出现的突起的圆锥形牙尖，是牙齿形态发育异常的一类疾病，前磨牙中央窝处的发病率最高，尤其是下颌第二前磨牙。患牙通常呈现圆锥形牙尖突起，发病率有着显著的地域及人种差异。世界范围内畸形中央尖的发病率为1%~4%，亚洲人种发病率为2%，而中国人的发病率为1.29%~3.6%。大约有一半的中央尖有髓角的突入。畸形中央尖比较脆弱，折断时引起牙髓暴露，造成牙髓感染和坏死。

1.病例资料

患者11岁，男性。因口腔中其他问题就诊。口内检查发现45畸形中央尖折断，未探及穿髓孔。叩诊无不适，不松动，牙龈未见异常。X线检查45牙根发育Nolla8期，根尖周未见明显异常。冷侧正常。诊断为45畸形中央尖折断。初诊当日予以局麻下上橡皮障，备洞，复合树脂充填，嘱患儿家长定期复查，不适随诊。6个月后因“右下后牙自发痛4天”再次就诊。

口内检查见45o充填体完好，叩诊不适，不松动，牙龈未见明显异常。冷侧敏感。X线检查45根尖周膜增宽，牙根发育Nolla8期。诊断为45急性根尖周炎。予以局麻下上橡皮障，开冠髓切断包，切断冠髓至根管口，牙髓质地韧，出血少，鲜红，2.5%次氯酸钠溶液+生理盐水冲洗，止血良好，牙髓断面覆盖三氧化矿物聚合体（MTA），氧化锌+GIC垫底，冠部复合树脂充填。第二日电话回访，患儿症状消失，嘱定期复查，不适随诊。

术后一年复查时，口内检查可见45o充填体完好，叩诊无不适，不松动，牙龈无异常。X线检查发现45牙根长度增加，根尖孔闭合，根管壁增厚，根尖周膜清晰锐利。

2.讨论

有学者对离体畸形中央尖牙齿进行切片观察，发现中央尖内部突入髓角34%为宽髓角、22%为窄髓角、14%收缩髓角。初诊时诊断为45畸形中央尖折断并予以复合树脂充填，后续发展为急性根尖周炎的原因可能为畸形中央尖下方髓角为收缩髓角，中央尖折断时可能已经形成了肉眼无法看见的露髓，唾液中的细菌进入髓腔引起牙髓感染。

患儿因“右下后牙自发痛4天”就诊时，虽然结合临床和X线检查，诊断为45急性根尖周炎，但考虑到年轻恒牙牙根未形成，牙髓组织血运丰富，有很强的恢复能力，保存活髓有利于促进牙根继续形成和发育，故选择试行冠髓切断术。术前与家长充分沟通，若治疗失败可改行牙髓血运重建术。

冠髓切断术成功的两个关键因素分别为：1.适应证的把握。要严格把控适应证，若牙髓质地差，切断冠髓后出血多而暗红，甚至牙髓大部分已坏死的，不建议行冠髓切断术。2.术中无菌操作。须在去腐等有菌操作后，更换一套无菌器械，戴无菌手套，开无菌冠髓切断包，并使用无菌材料和敷料，术后要保证严密的冠方封闭。理想的盖髓剂应具备：良好的生物相容性、促进牙髓组织再生的能力、良好的杀菌抑菌性、良好的封闭性以及药物作用稳定而持久。

三氧化矿物聚合体（MTA）是进行活髓保存治疗的理想材料，在临床上有广泛应用。MTA冠髓切断术临床成功率约为80.3%~96%。它的局限性在于容易引起牙冠变色。本病例中1年复查时未见明显牙冠变色。由于患牙属于后牙，如后期变色明显，可考虑全冠修复，对美观影响较小。随着牙根继续发育和根尖孔闭合，牙髓血运逐渐减少，抗炎能力也会随之降低，远期可能出现牙髓炎症和坏死。若出现牙髓炎症和坏死，应及时行根管治疗。