一例心房内巨大游离血栓病例分析
患者 女，56岁。因“反复胸闷、气短2年”，于2013年8月5日入院，诊断为风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全。经胸心脏超声检查示：二尖瓣前叶运动曲线呈城墙改变，开放幅度1.2 cm，舒张期二尖瓣瓣口呈鱼口改变，开放面积1.25 cm×1.25 cm，主动脉瓣增厚，回声增强，开放受限，三尖瓣开放尚可，关闭欠佳，左房明显扩大，左房内探及4.0 cm×3.0 cm的高回声团，随心脏舒缩而动，右心腔大小及血管内径正常(图1、2)。
入院后于2013年8月12日在全身麻醉下行二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术+射频消融术+左心耳结扎术，术后病情痊愈出院，住院期间及术后复查阶段均未出现心脑血管不良事件。
讨论
风湿性二尖瓣病变由于瓣口血流动力障碍和心房纤颤，易形成左房血栓，发生率为11.9%～26.0%。此病例中左房内巨大滚动血栓在国内外实属罕见，二尖瓣狭窄合并心房纤颤及长期未用抗凝剂成为此患者左房内巨大血栓形成的共同因素。在血栓未裂解之前，患者可无临床症状或仅以劳力性呼吸困难等就诊并通过经胸心脏超声发现，部分因血栓裂解之后出现体循环栓塞症，部分因突发晕厥就诊而被发现，但也有部分患者在出现猝死后进行尸检时发现心房内和其他脏器共存血栓而确诊。
经胸心脏超声检查为左房内血栓确诊的首选检查方法，在超声上左房内血栓需与左房黏液瘤及左房内赘生物相鉴别，前者为心脏最常见的肿瘤疾病，常见单一粘连于心房间隔的强回声团，也有部分家族型多发黏液瘤可见左房内多个强回声；而左房内赘生物通常伴有明显的临床症状，根据发热和化验提示有感染性心内膜炎存在，经胸心脏超声检查明确为粘连于瓣膜、心内表面或假体瓣膜的回声波。经食道超声和三维超声可进一步明确和鉴别心内块状物的性质及结构，而CT和MRI也为心房内血栓诊断和鉴别诊断的有效方法。但是外科开胸探查和血栓清除术为左房内血栓诊疗的最终诊疗手段。
心房内存在血栓有猝死和体循环栓塞的潜在危险，据报道发生率为28.4%，因此左房内血栓若经诊断后应尽早进行外科手术行左房血栓清除术，且要彻底清除，以防周围血管栓塞症发生，据报道外科手术治疗使生存率达到90%以上。而左房内血栓清除时需注意：①阻断升主动脉前操作轻柔，在血栓清除后予以左心房引流管；②血栓清除前应用纱布堵塞二尖瓣口，以防清除过程中血栓裂解落至左心室腔；③彻底清除肺静脉开口、左心耳腔、内口和二尖瓣口附近血栓；④左心耳主张常规缝闭或结扎，既避免左心耳内残存栓子脱落，又使左心房壁保持较光滑完整，避免血栓形成；⑤左房内径是是血栓形成的重要危险因素，对巨大左心房者应行部分切除或左心房折叠。
因此，在外科手术清除血栓之前，抗凝或溶栓治疗为相对禁忌证。但是对于新近形成的未机化血栓、外科手术治疗效果不确切或有严重外科手术禁忌证的患者，可考虑使用溶栓或抗凝治疗，但可能会导致体循环栓塞后的致死和致残风险增高。
