加强医院临床用血安全管理的几点思考
随着输血医学的飞速发展，各级卫生行政部门对医院执行《临床输血技术规范》情况监督力度的加大，临床用血规范化的程度显著增强，广大医务工作者对科学合理临床用血的认识有明显提高［１～３］。然而，传统的输血观念、严峻的输血风险对临床用血规范化提出更高的要求，特别是在欠发达地区，临床输血管理制度很不健全，需要加强医院临床用血安全管理，我们结合工作实践体会谈几点看法。
１加强医师培训
医师是确定临床用血的主体，对临床用血是否合理、用血程序是否规范、血用品种是否确当，起着决定性的作用。一个医院临床用血水平的高低，与临床医师对用血知识的认识、对输血反应的处理能力有密切的联系，应加强临床医师输血知识培训。
１．１输血基本制度的培训
１．１．１ 用血基本原则［１～４］：（１）缺什么，补什么：要求临床医师准确地了解患者血液中缺乏哪一种血液成分，是需要补充红细胞提高血氧饱和度，还是需要补充血小板或凝血因子改善凝血功能，抑或是其它血液成分。（２）能不输的就不输，能少输的不多输：人体具有较强自稳定功能，在失血不多的情况下（６００ｍｌ）通过自身调节功能将血压稳定在正常范围以内。失血在１０００ｍｌ以内，可以通过输注晶体溶液或胶体溶液使血压维持在正常水平以内。失血在１０００～２０００ｍｌ之间可以通过输注红细胞制品和晶体溶液维持机体各项生理机能，而不需输注全血。（３）能输自体血的，不用异体血。（４）能用成分血的，不用全血：除了大出血，少于２０００ｍｌ的出血一般不需要输注全血。目前，大多数血站能够向临床提供红细胞制品、去白细胞制品、血小板、凝血因子和新鲜冰冻血浆。（５）掌握输血适应症：对外科或急性失血，＞２５～３０％血容量，或失血量低于６００ｍｌ或Ｈｂ＜９０g／Ｌ不需输血，低于１０００ｍｌ只输成分制品，超过２０００ｍｌ可考虑使用部分全血；对内科或慢性失血，Ｈｂ＜６０g／Ｌ，才需输血，６０～９０g／Ｌ可输可不输；失血量低于２０００ｍｌ输悬浮红细胞，如存在凝血功能异常增输血浆类制品。对于一些特殊病种，如地中海贫血、新生儿溶血病的用血指征，请参考相关专业参考书进行。
１．１．２ 签署受血同意书
输血前经治医师须向病员或其亲属讲明输血的必要性以及输异体血可能发生的输血不良反应和并发症（包括传染病的潜在危险），取得病员及亲属的理解，帮助病员选择输血方式，征得病员或其亲属同意并签名。
１．１．３ 输血前检测
经治医师在输血前须为病员检测ＡＬＴ、ＨＢｓＡg、抗ＨＣＶ、抗ＨＩＶ、ＲＰＲ（梅毒）等。急诊用血应抽取检测标本，再输血。
１．１．４填写预约申请单
由经治医师填写预约输血申请单，４００～１０００ｍｌ需科主任签字，１０００～２０００ｍｌ由医务部（处）批准，２０００ｍｌ以上需由医院输血管理委员会签字。提前１～３天，连同配血标本送交输血科预约。对已知为Ｒｈ阴性和其他稀有血型病员，应尽早提前（一周）预约以便备血，并在输血申请单上注明，提醒输血科配血人员注意。
１．１．５ 配血标本
应一个一个地抽，不可两位病人标本一起抽。抽前要反复核对配血单、配血标本标签与实际病人是否一致。对配血标本有疑问时应重抽，不允许涂改标签和配血（申请）单。血标本要能反映病人当前实际情况和免疫状况，防止稀释和溶血。用采集三日内的标本配血，不宜采用前一次配血剩余的已超过三天的标本。右旋糖酐干扰配血结果，应在输注右旋糖酐前抽取标本备用。
１．１．６取血
须由医务人员，携带病历到输血科与发血者共同三查七对（三查：查病历、查配血报告单、查血袋标签，三者是否相符；七对：对病员姓名、住院号、血型、献血员姓名、编号、本次血型以及过去输血型（指输过血者）等七项；共签全名，以示负责。）
１．１．７ 不得输用下列血液
血袋标签损毁，字迹不清，无从查对；无采供血单位名称；化验合格标志；血袋有破损、漏血；血液中有大凝块；血浆颜色异常呈暗灰色混浊或呈红色，或有粗大絮团状物；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色稀泥状或有大凝血块；
１．１．８ 输血时查对
负责输血护士到床边，必须有两名医护人员再次查对配血报告单、血袋标签与受血病人姓名床号、住院号或ＩＤ号是否相符（尤其注意核对昏迷、意识模糊或语言障碍者）；如有疑问，应即询问输血科，待查对无误，方可输血。
１．１．９ 半小时内输注
领出血液应在半小时内用标准输血器输注，并在１～３小时内输完（２００～４００ｍｌ）。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血过程中要严格无菌操作。暂时不输的血，不要贮存在病房冰箱中，应在取血后的半小时内，送回输血科保存于专用的贮血冰箱中，切勿久置室温中，以防细菌繁殖生长，引起细菌污染反应。静脉穿刺有困难者，应待穿刺成功后再去取血。按先慢后快的原则输注，并严密观察受血者，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度；若有不良反应或出现异常情况，应立即停止输血。将余血严密封口，妥善保存于２～６℃冰箱中。以生理盐水维持静脉通路，同时记录反应情况，注意将输血有关化验单，尤其是输血同意书和配血报告单存入病历中。及时报告值班医师或经治医师处理，并通知输血科。
１．１．１０ 不滥加药液
需要稀释血液时，只能用等渗盐水或代血浆。输血中不许向血内加入酸性、碱性、高渗、低渗、含钙、氢化可的松等及５％葡萄糖注射液，以免引起血液变质或污染细菌。
１．１．１１ 急救输血
病情十分危急，时间紧迫，不允许按常规配血，可由经治医师写明原因，不作交叉配血，记入病历，输血科可立即发给O型红细胞，必要时加发ＡＢ型血浆，先抢救，之后再按常规配血。
１．１．１２ 保留余血２４小时
输血后输血护士或经治医师必须填写输血反应回报单，袋内余血应保存于２～６℃冰箱２４小时，以备出现意外情况时核查用。
１．１．１３警惕迟发性溶血反应
输后１～２周有黄疸、Ｈｂ下降，应警惕迟发性溶血反应，输血后４８ｈ宜重抽配血标本。
１．１．１４ 诊断输血后肝炎或艾滋病须十分谨慎
由于传播途径很多，病人隐瞒病史，不可轻易作出诊断，以免引起纠纷。
１．１．１５ 大力开展成份输血和积极应用自体输血
１．２ 输血风险意识的培训：输血风险可能出现于采集、制备、贮存、检验等任一个环节，综合来讲，输血风险来自于四个方面［１～４］：
１．２．１ 经输血传播的传染病和微生物污染。主要有ＨＩＶ、多种肝炎病毒（ＨＡＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ、ＨＧＶ）、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、各种细菌等。
１．２．２ 输血不良反应。包括急性及迟发性溶血反应（血型不合、记忆型红细胞抗体、渐进型红细胞抗体）；发热反应（白细胞、血小板抗体及热原）；过敏反应（血浆抗ＩgＡ、ＩgＧ抗体及过敏体质）；移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ、活性淋巴细胞）；肺水肿（白细胞抗体）；输血后紫癜（血小板抗体）；血小板和白细胞输注无效等。
１．２．３ 大剂量输血并发症。大剂量输血主要指２４小时内输血超过自身血容量（＞５０００ｍｌ）。主要有：凝血机能障碍；肺栓塞（微聚物主要由细胞碎片与纤维蛋白形成的）；免疫抑制；３二磷酸甘油酸减少（携氧能力下降）；枸橼酸中毒及低温血症。
１．２．４ 供血不及时。
１．３ 输血反应处理能力的培训：输血关系病员生命安危，必须严密观察病情，一旦发生输血不良反应，按以下程序处理：
１．３．１ 立即停止输血，禁止在用药的同时将血冒险继续输完。改输葡萄糖或等渗盐水，维持静脉通道。
１．３．２报告上级
首先报告值班医师或经治医师，及早采取相应检查和治疗措施。遇有严重反应（血压急剧下降、血红蛋白尿等），应报告上级医生并通知输血科协同诊治。疑为细菌污染或溶血反应必须报告医务部（处），组织有关科室会诊和抢救。
１．３．３ 立即测量和记录体温、脉搏、血压、注意观察颜面和皮肤颜色、尿色和尿量。此后１５～３０ｍｉｎ测量一次，直到症状缓解。
１．３．４立即检测血、尿常规一次。
１．３．５ 若主要表现为寒颤、发热，而无血压下降，可能为发热反应，可给解热药（如阿斯匹林等）和镇静药，并作对症处理，如寒颤时保暖，发热时物理降温（酒精擦拭、冰敷等）。
１．３．６若表现为荨麻疹、皮肤潮红发痒、一般无血压下降和发热者，可能为过敏反应，可给抗组织胺药（如异丙嗪、苯海拉明、地塞米松等）和镇静药，大多数可以缓解；个别病例伴有呼吸困难、哮喘，喉头水肿、血压下降者（注意与循环过荷引起的肺水肿鉴别，后者颈静脉怒张，大量泡沫痰，病人多为幼儿或老年人，心肺功能不全）甚或过敏性休克者，按过敏性休克处理。必要时行喉插管或气管切开。若为肺水肿，则应立即停止输血输液，半坐位，四肢轮流扎止血带，吸氧，利尿，必要时可放血。
１．３．７ 若症状来势凶险，腰痛（处于麻醉中可无明显腰痛），血压急剧下降，或伴有手术创面广泛渗血，应疑及溶血反应或细菌污染反应，应立即通知输血科，同时抽取受血者和血袋内余血标本（抽标本时防止人为溶血，如注射器潮湿、过度振摇标本等）作离心观察血浆颜色、测定游离血红蛋白、复查血型（包括输血前供、受血者标本）、交叉配血试验、检测尿常规及血红蛋白、细菌涂片和细菌培养及药物敏感试验，以便快速诊断和及早救治。并密切注意观察和记录尿色和尿量，若随后出现葡萄酒色或酱油色血红蛋白尿，或报告有血型错误或血浆呈红色，应尽快，采取抗休克和保护肾功能措施防止急性肾功能衰竭。必要时紧急换血。成立抢救和特护小组，并报告医务部（处）组织相关科室会诊和抢救。
１．３．８若报告血液涂片发现细菌，病人高热、有中毒性休克征象，应尽早采取抗休克措施和静脉滴注大剂量高效抗生素，病情严重者，可考虑换血，并需迅速成立抢救和特护小组，报告医务部（处）组织相关科室会诊和抢救。
１．３．９ 及时作好病案记录并妥善永久保存各种病案文书资料（尤其是输血同意书、配血报告单及各种检查结果等）。
２规范输血科内部管理
重点在于按照《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》和《军队献血管理规定》的要求，依据行业特点开展各项工作：
２．１部队医院应设立专门的输血科，至少应有人负责临床供血工作。建设输血科的标准可参照国家卫生部的相关标准执行。
２．２硬件设施上应有专用４℃贮血冰箱，能进行ＡＢO血型正反定型和Ｒｈ血型检测；配血不得使用盐水配血法，可使用凝聚胺配血或抗人球蛋白法或卡式配血。
２．３ 血液来源正当，按照相关规定进行血液调剂，无采供血职能的医院不得采血（特别情况需经军区卫生部审批）；血液出入库手续管理规范，有完善的登记、统计记录，做到血液流向清楚，可追溯到各有关环节。
２．４ 取血、发血各项手续正规：有输血前谈话、输血同意书、血型单、配血和发血单、输血记录反馈单、输血前传染病四项检测等记录。
２．５血液申请、使用按照所在医院《临床用血管理规范》执行。严格执行临床用血逐级审批制度。
２．６ 积极推广成分输血和自体输血。具有采供血职能的医院成分输血率应达到９５％，无采供血职能的医院成分输血率（国家卫生部标准）：三级医院为７５％，二级医院为５０％。
２．７ 有较为完善输血科规章制度（特别是取血和发血制度）和操作规程。
３积极推行科学合理用血
能否做到临床科学合理用血在于全面贯彻执行卫生部《临床输血技术规范》，积极推广成分输血和自体输血。
３．１ 成分输血
３．１．１ 成分输血优点［２］：（１）提高疗效：成分输血提供有针对性的治疗，同时，血液成分高浓度、高效价的特点也显著提高了治疗效果。（２）减少全血输注的副作用：成分血则相对安全。减少非溶血性输血反应。减少血源性疾病传播。减少输血总量，减轻机体负荷。（３）合理使用血液：全血经分离、纯化，可制备成不同的血液成分，一血多用，提高了血液的使用效率，节省了宝贵的血源，又减轻了患者和社会的经济负担。（４）储存时间长，便于运输。
３．１．２ 成分血主要品种：去白细胞的红细胞、红细胞悬液、单采血小板、手工分离血小板、新鲜冰冻血浆、洗涤红细胞、冷沉淀等。
３．２ 自体输血是指采患者自身的血液［１～２］，或回收收手术野、创伤区的血液，经过贮存或一定的处理，满足本人手术期和／或紧急情况下的血液需求。
３．２．１自体输血的优点：最大的优点是安全和节约血液资源；自体输血特别适用于稀有血型或配血困难的患者；自体输血不需要到血站采血，在一般输血科或血库均可以进行。
３．２．２ 自体输血可分为三种形式：保存式自体输血；稀释性自体输血（手术开始前将患者血液采出，同时输注晶体液或胶体液，稀释血液，掌握界限是Ｈｂ ６０～７０g／Ｌ，ＲＢＣ比积２０％，由麻醉科负责实施）；回收式自体输血（用自体血回输机完成）。
３．２．３ 保存式自体输血：这是应用最广的一种，是指在手术前数天至数周或某些疾病的缓解期，有计划地采集患者自身血液，合理保存，以备手术期或必要时使用。对需求较大的患者可采用蛙跳法采血，最多可采集到１６００～２０００ｍｌ。
参考文献
１杨天楹，杨成民，田兆嵩．临床输血学［Ｍ］．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，１９９９．１４４～４１４
２ 张德培．血站管理与技术操作规范［Ｍ］．合肥：安徽音像出版社，２００４．１０９～２１９
３朱国标．正确运用输血治疗原则［Ｊ］．西南军医，２００４，６（３）：４０～４３
４杨成民，李家增，季阳主编．基础输血学［Ｍ］．北京：中国科学技术出版社，２００１１～４２５
作者单位：成都军区总医院（成都 ６１００８３）
