房颤患者抗凝桥接治疗的出血风险分析

  一项新的观察性研究分析显示，需要中断口服抗凝药的房颤患者（AF）使用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素桥接治疗与无桥接治疗的患者相比发生不良事件的风险较高。论文于2014年12月12日发表于《Circulation》杂志。

    ORBIT-AF登记研究结果显示，30天时，接受桥接治疗的患者出现大出血或因出血住院的几率增加4倍。此外，需中断长期抗凝治疗的患者若接受短期桥接治疗，其术后30天内卒中、心肌梗死、大出血、住院治疗或死亡的风险较高。

    研究人员发现，在为期2年的随访期间，中断口服抗凝药很普遍。由于心脏手术、牙科治疗等种种原因，有30%的患者停用华法林或达比加群，大约1/4的患者接受低分子肝素或普通肝素桥接治疗。

    主要研究者Benjamin Steinberg博士说，“使用口服抗凝药的患者几乎无一例外地在其治疗期间的某个时间点停药，无论是因为不能耐受、有出血事件，亦或像我们的分析中所述的——正在经历一种手术干预……停药期间和停药前后的治疗，无论是否为临时的，都是一个重大的、悬而未决的问题。”

    1/4的患者接受桥接治疗

    ORBIT-AF研究纳入了7372例基线时口服抗凝药治疗患者，2803例由于各种原因不得不暂时停止治疗，包括心脏手术、内镜、导管置入/PCI、非心脏手术及牙科操作。

    在停止口服抗凝治疗的患者中，有24%的患者使用短效桥接抗凝治疗。大多数患者使用低分子量肝素桥接。考虑到基线时的口服抗凝药，93%以上采用华法林，一小部分使用达比加群治疗。

    在中断口服抗凝药期间，使用桥接抗凝治疗的患者比未桥接患者的不良事件发生率显著增高（5.3% vs. 2.8%,P=0.01）。这主要取决于那些接受桥接治疗的患者出血发生率显著较高（3.7% vs. 1.8%,P=0.02）。停止口服抗凝药后30天内，接受过渡治疗的患者大出血、因出血事件住院治疗、因心血管事件住院治疗的发生率也显著升高。

    总体而言，在30天时校正后的出血和整个复合事件发生率（包括在口服抗凝药的中断期间和干预后需停药的30天内），在那些接受桥接治疗的患者中发生率显著升高。

    未校正和校正后的30天结果

    *复合终点包括在停止口服抗凝治疗30天内出现的卒中、心肌梗死、大出血、住院治疗或死亡。

    “房颤患者或有卒中风险的患者对临床医生来说是一个真正的挑战，这些患者中许多人也有出血风险，特别是在手术期间。何时停止抗凝治疗、提前多长时间停止、在围术期是否使用短期抗凝以及何时重新开始长期抗凝治疗，这些都存在问题”,Steinberg说，“在历史上，我们认为停止然后重新开始华法林治疗有促进血栓形成的风险，这一争论支持使用其它抗凝药，如低分子量肝素桥接治疗。即便如此，许多急性冠脉综合征和PCI研究表明，抗凝药之间转换非常困难，比如一系列的剂量问题。”

    基于手术类型和风险的指南

    美国胸科医师学会（ACCP）建议：存在高血栓栓塞事件风险的房颤患者停止口服抗凝药，并在围手术期使用短效抗凝药，例如低分子量肝素或普通肝素（2C级）。ACCP指南基于手术类型和患者风险水平对桥接治疗进行了推荐。

    在ORBIT-AF研究分析中，Steinberg指出，一些患者接受牙科手术时停止了口服抗凝药，尽管指南建议并不需要中断抗凝。他指出，ORBIT-AF研究从手术的类型分析出血和心血管疾病的风险。一些干预，如导管消融，往往是在患者完全抗凝的状态下进行；随机数据表明，设备植入患者如不使用桥接治疗往往表现良好。“指南无疑表明了手术类型的影响，首先，抗凝是否应该中断”,Steinberg说，“这一问题解决后，问题就变成了是否需要桥接治疗。”

    Amir Shaikh和David McManus博士（伍斯特马萨诸塞州大学医学院）评论道，目前的发现“面对传统教条时可以略作改变，可以在房颤患者接受干预时，从常规使用桥接治疗开始一个转变。ORBIT-AF分析表明，医生在热心于减少在这些过程中的血栓栓塞并发症风险时可能使患者出血并发症的风险升高。

    正如Steinberg等人的观点，评论认为还需要临床研究来明确解决这个问题。他们指出，有两项正在进行的研究——手术时桥接抗凝的效果（BRIDGE）研究和在长期使用华法林并要求临时停止华法林的患者中、使用低分子肝素桥接与安慰剂桥接相比的安全性和有效性研究（PERIOP-2）目前正在进行，将有助于指导围手术期的决策。

    Steinberg说，在没有明确的临床证据情况下，临床干预中抗凝和是否桥接治疗都是”双刃剑“.”在桥接治疗中存在出血风险是差错，不采用桥接治疗时存在血栓栓塞事件风险是遗漏差错，“他说，”从历史上看，临床医生往往回避遗漏差错。“