甲减合并白血病患者行腹腔镜阑尾切除术的麻醉管理
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）是全身性低代谢综合征，其主要影响代谢及脏器功能，累及肌肉关节、心血管、血液、消化和内分泌等系统，有统计资料显示，在美国甲减发生率为0.3%～3.7%，妇女及老年人居多。甲减患者在严重的全身疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉等时，可出现黏液性水肿昏迷，危及生命。
甲减患者通常需要专科调整甲状腺功能，平稳后方可择期行其他外科手术，以免围术期出现严重并发症。白血病是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病及治疗过程中可能出现严重并发症，如出血和感染，这对于需要麻醉和手术的患者极为不利，因此，需要麻醉医生对此类患者有全面的了解、评估，制定详细、合理的麻醉方案，提高麻醉的耐受性和安全性。
随着外科及麻醉技术的不断进步及内科协助下病患基础疾病控制良好，身患多种基础疾病患者行择期手术是比较安全的。但基础疾病病情控制不佳、外科急症须尽快手术解除的情况时有发生，这对于麻醉医生来说是巨大的挑战。本文总结了我院收治的1例诊断“急性阑尾炎”、合并甲状腺功能亢进术后甲减及慢性髓系白血病，需急诊行手术治疗的麻醉管理过程。
1.患者资料
患者，男，37岁，身高176cm，体质量84kg，以“转移性右下腹疼痛1d”为主诉入院。完善相关检查，诊断“急性阑尾炎”，数年前行甲状腺部分切除术后出现甲状腺功能减退症，自述未按时按量服用甲状腺素片。半年前诊断“慢性髓系白血病”，在我院血液科“尼洛替尼”靶向治疗。
实验室及辅助检查：白细胞（WBC）4.76×109/L，红细胞（RBC）2.26×1012/L，血红蛋白（Hb）81g/L，血小板（Plt）37×109/L；术前4个月甲功：三碘甲状腺原氨酸＜0.3nmol/L，T4甲状腺素7.31nmol/L，游离甲状腺素0.56pmol/L，促甲状腺激素（TSH）：43.07uIU/mL；胸腹部CT：急性阑尾炎改变，双肺下叶少许慢性肺炎；心电图（ECG）示：心率（HR）70次/min，窦性心律。电解质及肝肾功能基本正常。患者拟在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术”。
入室后常规监护，开放上肢16G和18G2个静脉通道后予氢化可的松100mg+生理盐水100mL静脉滴注，依次静脉注射咪达唑仑2mg、依托咪酯12mg、舒芬太尼40μg、罗库溴铵60mg顺序快速诱导，面罩纯氧吸入5min后可视喉镜辅助下顺利插入ID7.5气管导管，置纱布牙垫固定，桡动脉穿刺置管IBP监测后，测动脉血气提示中度贫血，除外未见明显异常。切皮前输注同型血小板2人份，术中静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼注射液，吸入七氟醚维持一定的麻醉深度，保温毯适度保温，监护HR、脉搏血氧饱和度（SpO2）、ECG、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及体温。
麻醉手术过程平稳，无低血压及低体温，手术历时48min，术毕同时自主呼吸恢复，10min后意识、呼吸、反射恢复满意，再次行动脉血气分析，未出现酸中毒及低钠、低钾，于麻醉恢复室（PACU）拔管观察。术后连续2d回访患者呼吸、循环稳定，口腔、喉部未出现不适，术后第4天顺利出院。
2.讨论
白血病患者长期化疗，可能引起粒细胞缺乏、血小板减少和贫血，有出血倾向及全身感染的风险，围术期的相关操作和麻醉药的使用，增加患者并发症发生率。白血病可以增加呼吸道出血并发症，导致黏膜出血，特别是合并血小板减少时，需要时刻关注喉部操作导致的出血。尼洛替尼是酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinsase inhibitor，TKI），当前作为慢粒靶向治疗的药物之一。有研究表明，长期服用TKI类可能引起心肌收缩力下降、肺动脉高压、QT间期延长等心脏毒性作用，因此，围术期应避免高容量负荷、低温、缺氧、疼痛刺激及低血钾等加重上述症状的因素。
另外，椎管内麻醉穿刺时，也可能导致癌细胞从髓外浸润扩散到脑脊液，影响预后，本例患者我们选择更安全的全身麻醉，并使用可视喉镜辅助下完成插管，调节合适的气囊压力和使用纱布牙垫，避免损伤气道和口腔黏膜，尽量无菌操作并尽可能减少创伤性监测，术前输注血小板，降低术中出血风险。
研究报道，与单纯七氟醚或丙泊酚比较，七氟醚和丙泊酚复合麻醉对于白血病患者的T/B细胞活性影响比较小，同时可以抑制白血病患者的病情进展。因此，本例患者手术麻醉维持，我们使用静脉吸入复合麻醉。甲减患者由于甲状腺激素缺乏对全身器官系统均产生影响，可引起器官、组织受损与功能障碍。
甲减引起心血管系统表现：心肌收缩力降低、心动过缓及心输出量（CO）减少，与体健者相比，甲减患者CO可能下降30%～50%，而全身麻醉会诱发低血压，进一步导致灌注压力下降，因此，需要麻醉医生关注围术期血流动力学监测。消化系统症状表现为腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠，麻醉诱导或者拔管可能出现呕吐误吸风险。
口腔、舌及咽部组织可有黏液水肿，插管困难，因此，需要全面评估插管条件，必要时借助纤支镜或可视喉镜辅助下完成插管。甲状腺功能减退患者可合并有肾上腺皮质萎缩或皮质激素分泌减少，出现肾上腺皮质功能不全，麻醉耐受性降低，因此，可在麻醉开始前适当补充肾上腺皮质激素如地塞米松5mg或者氢化可的松100～200mg。
甲状腺激素替代治疗中断、体温过低（＜35℃）、手术、麻醉等因素可诱发黏液性水肿昏迷，出现呼吸循环衰竭、休克而威胁生命，据统计，黏液性水肿昏迷的死亡率高达40%，所以术中应及时识别和治疗，备各类抢救药品，包括T3注射剂，要加强生命体征监测，加强保温；避免缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失衡、酸中毒、低血压，保障手术的顺利完成。此外需要注意，甲减患者在酸中毒或者低钾的情况下更容易出现循环不稳定、肌无力和苏醒延迟，所以苏醒后应再次通过血气分析判断是否能够拔除气管导管。
综上所述，麻醉医生遇到甲状腺功能减退合并白血病需要手术治疗的患者，应做到全面评估，选择合适的麻醉方式。全面气道评估及插管准备，操作尽量无菌、轻柔，积极预防呕吐、误吸。注意补充糖皮质激素，合理补充血容量。严密监测血流动力学、血气分析变化和电解质，积极调整及控制。术中做好保温措施，预防低体温发生。合理麻醉用药及麻醉调控，预防黏液性水肿昏迷和苏醒延迟。
来源：麻醉安全与质控,2020,4(06):376-377.
