患者女，36岁，因“下腹部疼痛1d”入院。

诊断：孕8周，子宫内及右侧输卵管妊娠。妊娠5次，均因流产未能保住。此次，对能继续留住宫内的胎儿要求强烈。强烈要求在腹腔镜下行右侧输卵管切除术。本院腹腔镜下手术习惯性在全身麻醉下进行。

权衡利弊后拟行硬膜外阻滞麻醉加全身麻醉。和家属沟通后，告知全身麻醉药物可能对胎儿的影响，家属表示理解，同意本科室建议的麻醉方法。患者孕37周后，剖腹产一正常女婴。现在，把本方法介绍如下，以便探讨此类患者采用何种麻醉更安全合理。

患者入室后，行心电监测，开放两路上肢静脉通路。右侧卧位，选择L2-3间隙行硬膜外穿刺，成功后，置管固定，翻身平卧。给予1.8%利多卡因5ml，5min后针刺试验麻醉平面存在，先后给予上述液体约16ml，20min后，麻醉平面达T7。

开始全身麻醉诱导：依托咪酯18mg、芬太尼0.1mg、司可林100mg依次静脉注入。插管成功后，嘱产科医师开始手术。术中给予七氟醚吸入麻醉维持。气腹压为12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

手术时间35min，术毕拔除气管插管，安全返回病房。3d后痊愈出院。

讨论

宫内合并宫外妊娠，此种病20世纪80年代后发生率达1/10000，近年，由于性传播性疾病的蔓延，盆腔炎、盆腔手术的增多和宫内节育器的影响，以及促排卵治疗的应用和辅助生育技术的开展，其发病率明显上升。

腹腔镜手术具有患者创伤小、出血少、对子宫刺激小、术后疼痛轻等优点，肯定了腹腔镜手术用于妊娠期的安全性。但是，对早期妊娠患者，采取何种麻醉方法；选用哪些麻醉药物既不影响胎儿发育，又不影响流产发生没有一致意见。至今为止，可以安全的应用到孕早期麻醉药物，都缺乏大量的临床资料验证，尤其全身麻醉药物更是如此。

参照麻醉药物相关说明书，本病例选用了依托咪酯、芬太尼、司可林等在妊娠期慎用的药物。维持选用七氟醚，浓度1%～4%，硬膜外给予1.8%利多卡因，麻醉平面控制在T7以下。

术中维持给予七氟醚和硬膜外药物为主，主要是减少全身麻醉药物对胎儿的影响，七氟醚随麻醉深浅调整浓度，本次应用调整范围是1%～4%，在此浓度范围下，短期应用，应该不会对胎儿有影响。并且，七氟醚能增加孕期子宫的血流。可能有利于防止因子宫血流减少而导致的流产。

腹部腔镜下手术肌肉松弛要求高，给予肌肉松弛药除司克林外几乎都是对孕早期禁用的，故肌肉松弛主要以硬膜外阻滞来维持，本次应用也说明了，在给予肌肉松弛剂情况下，能满足肌肉松弛作用。由于这方面病例非常少见，限制了这方面的有关临床研究。

单纯全身麻醉，没有较安全合理的全身麻醉药物来维持麻醉；也没有较安全的肌肉松弛药来供选择。单纯选择硬膜外麻醉，虽然能够满足镇痛和肌肉松弛作用，但是，患者在打完气腹后，常常有很不舒服的感觉，增加了患者心理、生理的负担，再加上体位的变化（头低足高位），增加了患者血流动力学的变化波动，若给予辅助药物，增加了呼吸控制的难度。血流动力学的太大波动，影响子宫血液供应，从而，有可能增加了手术后流产的几率。两者结合，避免了上述的不足，结合了上述优点，应该是可行的。本病例经验证明，选用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，应该是安全合理的选择。